Réactivité plaquettaire dans l'inflammation non cardiaque Une étude observationnelle prospective monocentrique.

ARRIÈRE-PLAN

Inflammation et plaquettes

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la principale cause de décès dans le monde. Plus précisément, l'infarctus aigu du myocarde (IAM) et l'AVC ischémique aigu sont des causes fréquentes de morbidité et de mortalité et sont responsables de coûts de santé importants.1 Alors que la physiopathologie sous-jacente de l'athérosclérose est désormais mieux comprise comme un processus inflammatoire chronique, les déclencheurs exacts de l'inflammation responsable de l'événement aigu ne sont toujours pas entièrement expliquées. Il est devenu clair que les plaquettes jouent un rôle clé dans la physiopathologie de la formation d'athérome et de la formation de thrombus aigu dans l'IAM et l'AVC. Plus précisément, l'activation plaquettaire fait partie intégrante de l'initiation et de l'amplification de la réponse inflammatoire vasculaire locale dans ces conditions.2 C'est pour cette raison que le traitement antiplaquettaire de routine représente un pilier du traitement des patients atteints d'athérome coronarien et en particulier de ceux traités avec des stents intracoronaires.3

Preuve de la variabilité inter- et intra-individuelle en réponse aux antiplaquettaires : réactivité dynamique

Cependant, des travaux antérieurs de notre groupe et d'autres indiquent que la réponse des individus à la fois à l'aspirine et aux inhibiteurs de P2Y12 est idiosyncrasique, de sorte que certains individus peuvent être relativement résistants à l'aspirine ainsi qu'au clopidogrel, au prasugrel et au ticagrelor.4 Plus précisément, nous avons précédemment montré que les patients sous inhibiteurs de P2Y12 pour les stents coronaires avec une réactivité plaquettaire élevée au traitement présentaient un risque élevé de thrombose du stent5,6 et que les réponses individuelles pouvaient être modifiées à l'aide d'un traitement personnalisé.5 De ​​plus, notre groupe a précédemment montré que le la réponse à la fois à l'aspirine et aux inhibiteurs de P2Y12 est dynamique.7 Ainsi, il y a une réponse de rebond de l'adénosine diphosphate (ADP) après l'arrêt du clopidogrel chez les patients porteurs de stents à élution médicamenteuse.8,9 En ce qui concerne les réponses à l'aspirine, nous avons signalé que la réponse à la stimulation par l'acide arachidonique est variable chez les individus,10 a une certaine interaction avec les inhibiteurs de P2Y12,11 et qu'il semble y avoir une voie dépendante et indépendante de la cyclo-oxygénase pour la stimulation induite par les AA. activité plaquettaire. Nos données précédentes suggèrent également que le test plaquettaire VerifyNow près du patient le plus couramment utilisé surestime la réponse des patients au clopidogrel.12

The WEST Group : nouvelles évaluations de l'amorçage et de la réactivité plaquettaires - biomarqueurs du risque thrombotique individuel ?

Le groupe de recherche dirigé par le Dr West a développé de nouvelles techniques pour utiliser (a) la microfluidique des gouttelettes pour évaluer l'hyper-réactivité des plaquettes isolées et (b) appliquer des méthodes avancées de séquençage d'ARN à plaquette unique pour définir une signature d'ARN pour l'amorçage. Ces techniques ont fait l'objet d'une validation initiale et sont très prometteuses en tant que biomarqueurs candidats pour prédire la susceptibilité individuelle aux événements thrombotiques à médiation plaquettaire tels que l'infarctus aigu du myocarde (IAM). Pour le contexte complet et les données précédentes, voir l'annexe.

Cette méthodologie est donc complémentaire à notre évaluation basée sur la thromboélastographie (TEG) de la variabilité phénotypique de la réactivité plaquettaire : nous pouvons valider la candidature de la méthode West comme biomarqueurs du risque thrombotique dans ces expériences.

Justification de notre question de recherche

Pour de nombreuses raisons, aucune tentative n'est faite dans la pratique clinique de routine pour mesurer la réponse spécifique des individus à leurs médicaments antiplaquettaires ou l'état de la réactivité plaquettaire d'un patient à tout moment. Le développement de tests permettant d'effectuer ces deux mesures en routine pourrait vraisemblablement faciliter la détection personnalisée et la modification des risques élevés de saignement ou d'événements thrombotiques. La nature dynamique de la réactivité plaquettaire d'un individu et la contribution possible aux événements thrombotiques aigus sont au centre de cette série d'expériences. Bien qu'il ne soit pas encore clair comment l'érosion ou la rupture aiguë de la plaque qui précipite l'IAM est initiée, le lien avec un épisode inflammatoire aigu est apparent. En outre, une association a été démontrée, décrite en détail ci-dessous, entre un certain nombre de conditions inflammatoires aiguës et chroniques non cardiaques et le risque ultérieur d'IAM. Plus précisément, des rapports font état d'une prévalence élevée d'IAM et de décès cardiaques dans des affections chroniques telles que les maladies rhumatoïdes, les maladies chroniques des gencives, le psoriasis et les maladies chroniques des voies respiratoires.13-16 De plus, comme décrit ci-dessous, des liens temporels intrigants ont été signalés entre les affections non cardiaques aiguës, y compris la fracture du col du fémur et l'admission pour infection pulmonaire chez les personnes âgées, et le risque ultérieur d'IAM dans les prochaines semaines. Enfin, une association plus récente a été rapportée entre la vaccination COVID et les événements thrombotiques aigus.

Il est plausible que l'état et/ou l'événement inflammatoire « non cardiaque » fasse, en réalité, partie d'un processus pathologique qui intègre des changements dynamiques dans le lit vasculaire artériel et la réactivité plaquettaire, fournissant ainsi le substrat pour l'IM aigu.

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CADRE THÉORIQUE Affections inflammatoires non cardiaques et IDM aigu : associations connues.

MCV et infection pulmonaire :

L'incidence annuelle de la pneumonie communautaire (PAC) est de 0,5 à 1 % au Royaume-Uni, dont 22 à 42 % nécessitent une hospitalisation. Le taux de mortalité des patients hospitalisés atteints de PAC est de 5 à 14 %, avec des taux de mortalité plus élevés chez les patients âgés de plus de 84 ans (> 50 %). 17 La pneumonie communautaire est associée à des marqueurs inflammatoires élevés, notamment la CRP (> 21,9 mg/dl), la pro-calcitonine et l'IL-6 (> 169 pg/ml), avec des niveaux plus élevés prédisant l'échec du traitement et la mortalité. 18 De plus, des marqueurs inflammatoires élevés ont été détectés (CRP, TNF-alpha) chez les patients atteints d'infections virales des voies respiratoires supérieures.19 L'infection aiguë des voies respiratoires est associée à un risque accru d'infarctus aigu du myocarde.20 Plus précisément, les 28 premiers jours suivant l'infection des voies respiratoires comportent un risque plus élevé d'événements cardiovasculaires. 21 Dans une étude de série de cas portant sur 53 709 patients ayant subi un premier infarctus du myocarde ou un infarctus du myocarde récurrent, une augmentation significative de l'incidence de l'IM a été observée après une infection aiguë des voies respiratoires, les taux les plus élevés étant observés 3 jours après l'infection.22 Il est intéressant de noter qu'une réactivité plaquettaire élevée pendant le traitement a été détectée chez les patients atteints d'infection virale des voies respiratoires supérieures.19 Les études évaluant le lien entre IDM et infection des voies respiratoires étaient principalement basées sur l'évaluation des dossiers et des questionnaires des médecins généralistes (prise d'antécédents). La mesure des niveaux de marqueurs inflammatoires au cours des épisodes d'infection des voies respiratoires conduisant à l'infarctus du myocarde n'a pas été testée.

Col du fémur fracturé :

Les fractures de la hanche chez les personnes âgées représentent un fardeau clinique et financier important pour notre système de santé, avec des taux élevés de morbidité et de mortalité. 23,24 Le taux de mortalité est de 9 % à 30 jours post fracture de la hanche et de 33 % à 1 an. 25 Une complication fréquente des fractures de la hanche est l'infarctus du myocarde périopératoire. Dans une étude, une augmentation de la troponine a été détectée chez 35,5 % des patients et l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) était plus fréquent que l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) dans cette cohorte de patients. (23 vs 7)26 Une augmentation significative de la troponine est un puissant prédicteur de mortalité dans ce groupe de patients : un niveau supérieur à 0,04 μg/l est lié à un risque de décès multiplié par six. L'élévation de troponine la plus élevée a été spécifiquement détectée au quatrième jour postopératoire dans le groupe de mortalité, par rapport à aucune augmentation significative dans le groupe vivant, avec une mortalité globale à 1 an détectée chez 37 % des patients associés à une élévation de troponine périopératoire. 27,28 Le mécanisme à l'origine de l'augmentation du taux d'infarctus du myocarde n'est pas clair dans la littérature actuelle, mais on soupçonne qu'il existe un lien avec l'inflammation systémique induite par la fracture.29 Il existe peu de données indiquant que certains de ces patients pourraient être des hyporépondeurs au clopidogrel.30

Poussée de polyarthrite rhumatoïde :

La polyarthrite rhumatoïde (PR) touche environ 1 % de la population occidentale adulte.31 Il est considéré comme un facteur de risque indépendant de cardiopathie ischémique, avec une mortalité accrue due à l'athérosclérose coronarienne accélérée.32 Par exemple, la polyarthrite rhumatoïde était associée à une incidence accrue de 38 % d'infarctus du myocarde par rapport à la population générale dans une série.13 Le processus inflammatoire bien décrit inhérent à la poussée de PR et le lien avec une réactivité plaquettaire accrue ont été démontrés dans une petite étude. Plus précisément, une réactivité plaquettaire accrue à l'ADP uniquement a été notée dans le groupe rhumatoïde actif. 33

Chirurgie vasculaire majeure :

Le groupe de Southampton a précédemment décrit la variabilité dynamique de la réactivité plaquettaire en utilisant le TEG. Plus précisément, en utilisant TEG AUC 15 pour évaluer 40 participants subissant une chirurgie vasculaire majeure (MVS) élective sous aspirine, nous avons décrit une réduction de la coagulation induite par l'AA et l'ADP en association avec la réaction inflammatoire vasculaire aiguë à la chirurgie, avec une réactivité de rebond (c'est-à-dire, supérieur à la ligne de base) à 3 mois après l'opération. La nature dynamique de ces changements dans la réactivité plaquettaire apporte un soutien circonstancié au concept selon lequel cela pourrait jouer un rôle dans les événements ischémiques pathologiques chez les individus sensibles. 34

Vaccin contre le covid:

La pandémie de maladie à coronavirus 19 (COVID-19) a causé plus de 5 millions de décès dans le monde depuis 2019 35 L'infection au COVID-19 est associée dans certains cas à une thrombocytopénie due à la consommation de plaquettes, à une coagulopathie intravasculaire disséminée (CIVD) et à une microangiopathie thrombotique.

Les vaccins COVID-19 ont été approuvés fin 2020, avec 5 milliards de personnes vaccinées à ce jour. De plus en plus de données ont montré des liens rares entre les vaccins et les complications thrombotiques, notamment la thrombose des sinus cérébraux et l'infarctus du myocarde.36,37 Cela peut être lié à la réaction inflammatoire systémique bien établie induite par le vaccin. Une thrombose et une thrombocytopénie immunitaires induites par un vaccin (VITT) ont été identifiées dans un petit groupe de personnes vaccinées.38 Dans les quelques cas de syndrome coronarien aigu (SCA) après la vaccination contre la COVID-19, une relation de cause à effet n'a pas été définitivement établie.37

En résumé, un lien entre les conditions inflammatoires non cardiaques aiguës et l'IAM ultérieur dans une enveloppe à court terme est établi, mais inexpliqué, et des preuves circonstancielles suggèrent jusqu'à présent un mécanisme possible en termes d'altération dynamique de la réactivité plaquettaire. C'est ce concept que nous souhaitons approfondir dans l'ensemble d'expériences proposé.

QUESTION/OBJECTIF(S) DE RECHERCHE

Cette étude vise à évaluer l'association entre les conditions inflammatoires non cardiaques impliquant une réaction inflammatoire vasculaire et la réactivité plaquettaire dynamique telle que déterminée à l'aide du dispositif TEG6s et deux nouvelles techniques d'utilisation (a) de la microfluidique des gouttelettes pour évaluer l'hyper-réactivité des plaquettes isolées et (b) appliquer des méthodes avancées de séquençage d'ARN à plaquette unique pour définir une signature d'ARN pour l'amorçage.

Si notre hypothèse est prouvée, notre étude aura démontré une association entre (a) la présence et peut-être l'étendue d'un changement dynamique de la réactivité plaquettaire individuelle et de la coagulation sanguine et (b) l'état inflammatoire vasculaire concomitant dans une variété de non- conditions inflammatoires cardiaques.

Résumé de la conception de l'étude :

• Les candidats appropriés répondant aux critères d'éligibilité pour participer à l'étude seront identifiés et approchés par notre équipe de recherche lors de leur séjour à l'hôpital ou de leur visite au centre de vaccination (pour les candidats au rappel COVID).
• Un membre de l'équipe de recherche expliquera le but de l'étude, les avantages, les risques et les inconvénients avec le participant potentiel. Les candidats auront suffisamment de temps pour décider s'ils souhaitent participer à l'étude.
• Un consentement éclairé écrit sera expliqué et signé par le candidat.
• Le premier prélèvement sanguin sera effectué après consentement, avec d'autres prélèvements sanguins à 24, 48, 72 heures puis 1 semaine ou 1 mois plus tard selon le groupe.
• Tous les échantillons de sang seront analysés comme suit (i) Après 30 minutes d'échantillonnage, pour le test de réactivité plaquettaire à l'aide du dispositif TEG 6s, (ii) Analyse plaquettaire/microfluidique unique et (iii) D'autres échantillons seront envoyés pour le test des marqueurs inflammatoires.
• La participation à l'étude et le suivi prendront fin après la dernière visite de suivi lorsque les derniers échantillons de sang seront prélevés.
• Les données seront pseudonymisées et analysées avant d'être soumises à une revue à comité de lecture.

Nous recruterons 5 groupes de patients, conformément aux données produites précédemment et à la littérature concernant les modèles de maladie de l'inflammation non cardiaque. Les détails des tests sanguins et de l'inclusion et de l'exclusion générales sont résumés ci-dessous.

Dans tous les cas, le prélèvement sanguin servira à la fois à l'évaluation de la réactivité plaquettaire à l'aide du TEG6S et aux marqueurs inflammatoires sanguins (CRP, IL6, TNF alpha et CD40)

1. Groupe 1 : col du fémur fracturé (n=20). Les services de traumatologie et d'orthopédie et le service des urgences seront sélectionnés pour les nouvelles admissions avec une fracture du col du fémur prouvée par radiographie à l'admission, identifiant ainsi 20 participants selon les critères d'éligibilité.

   Les patients appropriés seront approchés au sujet de l'étude et recevront une fiche d'information. Plus tard, lorsqu'ils auront eu suffisamment de temps pour réfléchir, ils seront inscrits s'ils acceptent de fournir un consentement éclairé écrit.

   Des échantillons de sang seront prélevés dans le service à l'admission, 24, 48 et 72 heures après l'admission et à 1 mois.

   Le sang sera prélevé dans 4 tubes à chaque fois. (1 vacutainer de 2 ml de citrate de sodium à 3,2 %, 1 vacutainer de 6 ml d'héparine de lithium. 2 tubes SST de 5 ml pour les marqueurs inflammatoires.) Une description détaillée de celle-ci est présentée ci-dessous.

2. Groupe 2 : Patients > 70 ans admis avec une infection pulmonaire (n=20).

   Le service des urgences, l'unité médicale aiguë et les services médicaux seront sélectionnés pour les participants éligibles dont le diagnostic principal est une infection pulmonaire (bronchite aiguë ou pneumonie). Objectif de recruter 20 participants.

   La bronchite aiguë est une infection des voies respiratoires inférieures provoquant une inflammation des voies respiratoires bronchiques. Il s'agit d'un diagnostic clinique caractérisé par une toux sans signe de pneumonie. La radiographie pulmonaire peut être normale.

   La pneumonie est une infection du tissu pulmonaire dans laquelle les sacs aériens des poumons se remplissent de micro-organismes, de fluides et de cellules inflammatoires, affectant la fonction des poumons. 39 Les patients seront sélectionnés en fonction des symptômes, du diagnostic clinique +/- des résultats de la radiographie pulmonaire (pneumonie uniquement).

   Les patients appropriés seront approchés au sujet de l'étude et recevront une fiche d'information. Plus tard, lorsqu'ils auront eu suffisamment de temps pour réfléchir, ils seront inscrits s'ils acceptent de fournir un consentement éclairé écrit.

   Des échantillons de sang seront prélevés dans le service à l'admission, 24, 48 et 72 heures après l'admission et à 1 mois.

   Le sang sera prélevé dans 4 tubes à chaque fois. (1 vacutainer de citrate de sodium à 3,2 % de 2 ml, 1 vacutainer d'héparine de lithium de 6 ml. 2 tubes SST de 5 ml pour les marqueurs inflammatoires.) Une description détaillée de celle-ci est présentée ci-dessous.

3. Groupe 3 : Volontaires sains recevant un vaccin COVID Booster. (n=20). Vise à recruter 20 participants en raison d'avoir un vaccin COVID à l'hôpital général de Southampton. Nous visons à recruter 20 volontaires sains répondant aux critères d'éligibilité à l'étude. Une fiche d'information sera remise aux participants et ils auront suffisamment de temps pour envisager de participer ou non à l'étude.

   Des échantillons de sang seront prélevés directement après l'injection de la dose de rappel COVID. Les participants seront invités à assister à 24, 48 et 1 semaines après l'injection de rappel à notre bureau de recherche sur l'unité de jour du laboratoire de cathétérisme pour le prélèvement sanguin.

   Le sang sera prélevé dans 4 tubes à chaque fois. 1 vacutainer de 2 ml de citrate de sodium à 3,2 %, 1 vacutainer de 6 ml d'héparine de lithium. 2 tubes SST de 5 ml pour les marqueurs inflammatoires.

4. Groupe 4 : Patients admis pour IAM dans les 6 semaines suivant :

   1. Col du fémur fracturé
   2. Infection à la poitrine
   3. Poussée de polyarthrite rhumatoïde
   4. Exacerbation du psoriasis
   5. Exacerbation de la maladie inflammatoire de l'intestin

   Le dépistage inclura les patients admis avec un IM de type 1 ou de type 2 ou une lésion du myocarde, tel que défini par la 4e définition universelle, s'ils sont à moins de 6 semaines d'une des affections inflammatoires énumérées ci-dessus.40 Les patients appropriés seront approchés au sujet de l'étude et recevront une fiche d'information. Plus tard, lorsqu'ils auront eu suffisamment de temps pour réfléchir, ils seront inscrits s'ils acceptent de fournir un consentement éclairé écrit.

   Des échantillons de sang seront prélevés dans le service à l'admission, 24, 48 et 72 heures après l'admission et à 1 mois.

   Le sang sera prélevé dans 4 tubes à chaque fois. (1 vacutainer de citrate de sodium à 3,2 % de 2 ml, 1 vacutainer d'héparine de lithium de 6 ml. 2 tubes SST de 5 ml pour les marqueurs inflammatoires.) Une description détaillée de celle-ci est présentée ci-dessous.

5. Groupe 5 : IAM secondaire à une thrombose de stent (n=20).

Les patients éligibles auront été admis avec une thrombose de stent définie selon la définition de l'Academic Research Consortium. 41 La thrombose du stent est une occlusion complète de l'artère secondaire à un thrombus à l'intérieur du stent. L'ARC (consortium de recherche académique) a identifié la thrombose de stent détectée par angiographie comme une thrombose de stent définie (ST). Ils ont également classé la thrombose du stent comme précoce (jusqu'à 30 jours après le déploiement) ou tardive (30 jours à 12 mois après le déploiement).

Les patients appropriés seront approchés au sujet de l'étude et recevront une fiche d'information. Plus tard, lorsqu'ils auront eu suffisamment de temps pour réfléchir, ils seront inscrits s'ils acceptent de fournir un consentement éclairé écrit.

Des échantillons de sang seront prélevés dans le service à l'admission, 24, 48 et 72 heures après l'admission et à 1 mois.

Le sang sera prélevé dans 4 tubes à chaque fois. (1 vacutainer de citrate de sodium à 3,2 % de 2 ml, 1 vacutainer d'héparine de lithium de 6 ml. 2 tubes SST de 5 ml pour les marqueurs inflammatoires.) Une description détaillée de celle-ci est présentée ci-dessous.