심장외과에서 심폐우회술 시 호기류 제한과 기계적 환기

도입 전신 마취 동안 기능적 잔기 용량(FRC)의 감소가 관찰되었습니다. FRC의 감소는 호흡계 폐쇄 용량(CC)이 FRC를 초과하고 호기 흐름 제한(EFL)이라는 현상으로 이어진다는 것을 의미할 수 있습니다. 마취 유도 자체를 포함하여 몇 가지 요인이 전신 마취 중 EFL 현상에 기여합니다. 높은 산소 농도, 근육 마비, 누운 자세, 수술 전후 수액 요법으로 인한 혈관 외 수분 증가 및 염증 반응도 이 그림에서 중요한 역할을 합니다.

또한 대부분의 심장 수술 절차에 필요한 대동맥 교차 클램핑을 이용한 심폐 우회로(CPB)는 직접적인 폐 손상과 관련이 있었습니다. CPB 동안 폐 무기폐, 무호흡 및 허혈 및 폐 순환에서 단백질 분해 효소의 활성화는 심장 수술 후 수술 후 폐 기능 장애 발생에 영향을 미칩니다.

호기말 양성압(PEEP) 검사는 마취 중 EFL의 존재를 평가하는 검증된 방법입니다. PEEP 테스트는 기계 환기 환자의 FRC 감소에 대한 실행 가능하고 완전히 안전한 측정입니다.

이 연구의 목표는 심장 수술에서 CPB 동안 기계적 환기가 CPB 후 기간에 EFL의 발생을 줄일 수 있는지 평가하는 것입니다.

1차 종점 1차 종점은 CPB를 끊은 후 호기류 제한 발생과 수술 후 폐합병증의 복합 종점입니다.

보조 끝점

보조 종료점에는 다음이 포함됩니다.

• ICU에 재입원
• 재삽관이 필요합니다.
• 비침습적 인공호흡 필요;
• 기계적 환기 기간;
• 수술 후 감염;
• 주요 심장 부작용;
• ICU 및 입원 기간
• 사망 30일 1년.

재료 및 방법 이것은 단일 센터 단일 맹검 병렬 그룹 무작위 통제 시험이 될 것입니다. 환자는 1:1:1:1 할당 비율로 4개의 병렬 팔에 무작위로 할당되어 CPB 동안 4가지 기계 환기 전략 중 하나를 받습니다. 수술 전 평가에서 다음 기준에 일치하는 환자를 모집합니다.

무작위화 및 마스킹 환자는 컴퓨터가 생성한 캐주얼 숫자 목록에 따라 무작위화됩니다. 환자 할당에 대한 정보는 닫힌 불투명 봉투에 보관되며 무작위 배정 전에는 아무도 환자 할당을 알 수 없습니다. 환자는 할당에 눈이 멀 것입니다.

환기 프로토콜

각 환자는 CPB 전후 환기 관리와 CPB 동안의 관리에 대해 2 x 2 시험 설계에 대해 무작위 배정됩니다. 환자는 무작위로 네 그룹으로 배정됩니다.

그룹 A: 환자는 심폐 우회술(CPB) 전후에 호기말 양압(PEEP)으로 환기됩니다. CPB 동안 지속적 양압(CPAP)이 채택됩니다.

그룹 B: 환자는 CPB 전후에 PEEP(ZEEP) 없이 환기됩니다. CPB 기간 동안 CPAP가 채택됩니다.

그룹 C: 환자는 CPB 전후에 PEEP로 환기됩니다. CPB 동안 기계적 환기(MV 없음)는 채택되지 않습니다.

그룹 D: 환자는 CPB 전후에 PEEP(ZEEP) 없이 환기됩니다. CPB 중에는 MV가 채택되지 않습니다.

환자는 수술 직전에 무작위 배정되어 마취 유도 직후에 PEEP 테스트로 평가된 최상의 PEEP와 동일한 PEEP 또는 0과 동일한 PEEP를 받습니다. 모든 환자는 또한 CPB 동안 최상의 PEEP 또는 제로 PEEP 전략(마취 회로에서 분리 포함)과 동일한 CPAP를 받도록 무작위 배정됩니다. 2개의 무작위화는 서로 독립적일 것이다.

CPB 동안 우리의 목표는 PaO2를 200~250mmHg 사이로 유지하여 고산소증으로 인한 폐 손상을 방지하는 것입니다. 또한 헤마토크릿은 24% 이상으로 유지됩니다.

CPB에서 젖을 떼는 동안 단일 폐포 RM을 수행합니다. 이 RM은 절차가 끝날 때 산소와 공기의 가스 혼합물(80% 미만의 흡기 산소 비율)을 사용하여 마취과 의사가 수동으로 수행합니다. CPB 후, 이 동원 기동은 외과적 탈기 절차에 따라 수동으로 수행됩니다. 기도압은 최소 10초 동안 40cmH2O로 유지됩니다.

폐 역학 결정

호흡계의 준정적 순응도(Cqst,rs)는 다음과 같이 계산됩니다.

1회 호흡량 / (흡기말 고원압 - PEEPtot(ml/cmH2O) 여기서 PEEPtot는 흐름이 없는 기간의 호기말 압력입니다. 측정은 60%의 흡기 일시 중지로 수행됩니다.

기도 저항(Rmin,rs)은 다음과 같이 계산됩니다.

(Ppeak - P1) / V' 여기서 Ppeak는 최대 흡기압, P1은 유량이 0인 지점에서의 기도압, V'는 흡기 유량입니다. 측정은 60%의 흡기 일시 중지로 수행됩니다.

폐 역학은 모든 PEEP 테스트 실행 후 즉시 결정됩니다.

데드 스페이스 계산

Bohr 방정식의 Enghoff 수정으로 데드 스페이스 비율 계산이 수행됩니다.

Vd/Vt = (PaCO2-PECO2)/PaCO2

어디에:

• Vd는 데드 스페이스
• Vt 일회 호흡량
• PECO2는 평균 만료 CO2의 압력입니다.

분로 분수 계산

션트 비율은 수술 전과 수술 후 수술실에서 전신 마취 상태에서 환자가 수술실에서 퇴원하기 전에 결정됩니다. 션트 비율은 모든 환자에서 다음과 같이 평가됩니다.

Qs/Qt = (PAO2 - PaO2)*0,0031 / C(a-v 혼합)O2 + [(PAO2 - PaO2)*0,0031]

어디에:

• PAO2는 산소 폐포 농도입니다.
• PaO2는 산소 동맥 농도입니다.
• C(a-v mixed)O2는 산소 농도의 동정맥 차이입니다.
• 0,0031은 O2에 대한 부피 백분율로의 변환 계수입니다.

완전한 헤모글로빈 포화도를 달성하기 위해 20분 동안 100% 산소를 호흡하면서 측정이 수행됩니다.

폐동맥 카테터(PAC)를 삽입할 경우 임상 징후에 따라 션트 비율은 다음 공식으로 계산됩니다.

Qs/Qt = CcO2-CaO2 / CcO2-Cv(혼합)O2 * 100

어디에:

• CcO2는 다음 방정식으로 추정되는 폐 모세혈관 O2 함량입니다. CcO2 = (Hb * 1.34) + (0.0031 * PAO2);

• CaO2는 동맥 산소 함량입니다.
• Cv(mixed)O2는 폐동맥에서 얻은 혈액 샘플의 산소 함량입니다.
• PAO2는 폐포 산소 분압입니다. 동일한 순간에 100%의 FiO2 하에서 동맥 카테터와 폐동맥 카테터에서 혈액 샘플을 수집합니다.

또한 혈액 가스 분석(BGA)은 동맥혈에서 수행됩니다.

• 마취 유도 후;
• 흉골 절개 후 헤파린 처리와 함께;
• 프로타민 투여와 함께 입체합성 전에;
• 수술실에서 퇴원하기 전.

표본 크기 계산 표본 크기 계산은 양면 α 오류 0.05와 80% 검정력(β)을 기반으로 했습니다. 우리의 경험에 근거하여 우리는 CPB 동안 인공호흡이 중단되고 CPB 전후에 PEEP가 없는 환자의 50%가 CPB 후 5일에 호흡 합병증과 EFL의 복합 종점에 도달할 것으로 예상합니다. 최적의 치료를 받은 환자들. 시험을 완료하려면 그룹당 93명의 환자, 총 186명의 샘플 크기가 필요합니다. 탈락 비율 10%를 포함하여 그룹당 51명의 환자, 총 204명의 환자를 등록할 것입니다.

데이터 수집 및 분석 데이터는 적절한 사례 보고서 양식(CRF)에서 수집됩니다. 특히 기억상실 정보, 수술에 대한 데이터 및 수술 후 임상 데이터, 특히 호흡 매개변수가 수집됩니다. 데이터는 전문 통계 소프트웨어로 분석됩니다. 이분형 변수는 적절한 경우 Yates 보정을 사용하여 양측 카이 제곱 테스트와 비교됩니다. 적절한 경우 분산 분석 또는 비모수 Kruskal-Wallis 테스트를 통해 연속 변수를 비교합니다.

정보에 입각한 동의 및 시험 수행 각 환자는 정보에 입각한 동의를 제공합니다. 이 실험의 모든 부분은 GCP(Good Clinical Practice) 선언문과 임상 연구에 관한 이탈리아 및 국제법에 따라 수행됩니다.