미국 군대 참전용사들의 전신 진동에 대한 직업적 노출: 근골격계 장애와 척추 부위 통증에 대한 급성 및 만성 기여

근골격계(MSK) 장애 및 척추 관련 통증은 재향군인들 사이에서 주요 건강 문제입니다. 요통은 재향군인들 사이에서 가장 흔한 만성 통증 상태로, 재향군인 건강 관리국(VHA) 내 의료 서비스 이용 및 증가하는 치료 비용에 크게 기여하고 있습니다. 2017년부터 2021년 사이 VHA 지역사회 치료 비용이 두 배 이상 증가함에 따라, 만성 통증 서비스에 대한 증가하는 수요는 이 집단에서 척추 퇴행에 기여하는 기전에 대한 이해 향상의 필요성을 강조합니다. 직업적 전신 진동(WBV) 노출이 등과 목의 근골격계 통증을 포함한 다양한 부정적 건강 결과의 위험 증가와 관련이 있다는 증거가 있습니다. 그러나 요통 병인 및 추간판 퇴행에 대한 광범위한 연구에도 불구하고, 종판 퇴행의 조기 발견 및 급성 또는 만성 WBV 노출이 추간판 건강에 미치는 영향에 대한 주요 공백이 지속되고 있습니다.

일반 대중, 특히 재향군인들 사이에서 요통이 만연한 특성은 척추 건강의 생체역학을 더 잘 이해할 필요성이 강한 의료적 필요성이 있음을 보여줍니다. 이 연구는 비침습적 MRI 기술을 통한 조기 발견 바이오마커를 확인하고 보호 기전으로서 수분화를 조사함으로써 임상 실무에 도움을 줄 수 있습니다.

요통 및 척추 건강 문제는 특히 재향군인들에게 관련성이 높습니다. 왜냐하면 군인들은 일반적으로 복무 시작 시점에 유사한 연령의 일반 미국 성인보다 더 건강하지만(군대에 가입하기 위한 엄격한 신체적 및 정신적 선별 요구사항, 지속적인 체력 기준, 포괄적인 의료 서비스 접근성 때문에), 연구에 따르면 재향군인들은 비군인들보다 전반적인 건강 관련 삶의 질이 더 낮고 등 통증 관련 상태의 유병률이 높습니다. 재향군인들은 군 경력 중 장갑차나 중장비 차량 또는 항공기에 탑승하는 동안 WBV에 노출된 경우가 많습니다. 많은 재향군인들은 또한 군 경력 이후에도 WBV에 계속 노출되며, 28.5%가 천연자원, 건설 및 유지보수 또는 생산, 운송 및 물류 이동 분야에서 일하고 있습니다. 이러한 직업과 다른 많은 직업들은 차량(트럭, 건설 및 중장비)을 운전하거나 진동 진폭이 신체에 전달될 만큼 충분히 큰 도구를 작동하는 동안 작업자들을 WBV에 노출시킬 수 있습니다. 이러한 군 경력 및 군 경력 이후의 WBV 노출은 등과 목의 근골격계 통증을 포함한 부정적 건강 결과의 위험 증가를 수반합니다.

많은 재향군인들이 이러한 조건에 노출되고 근골격계 통증 위험 증가와 관련이 있다는 것은 알지만, 생체역학을 이해하는 것은 장기적 또는 만성적 부상을 예방하고 치료하는 방법을 이해하는 데 도움이 될 것입니다. 이것들은 우리가 추간판 건강 및 WBV 노출과 관련하여 확인한 지식 공백입니다:

1. WBV 하에서 분절 및 부위 특이적 디스크 유체 역학은 잘 이해되지 않고 있습니다. 일일 디스크 유체 이동 패턴은 문서화되었지만, 급성 또는 만성 WBV가 수핵 및 섬유륜 유체 분포에 미치는 영향, 특히 요추 수준 전반에 걸친 영향은 알려져 있지 않습니다.

2. 조기 종판 퇴행은 현재 비침습적으로 감지할 수 없습니다. MRI로 관찰 가능한 Modic 골수 변화는 민감도가 부족하고 후기 병리를 반영합니다. 임상 영상 방법 중 어느 것도 연골 또는 골성 종판의 조기 퇴행성 변화를 확실하게 식별하지 못합니다.

3. WBV 노출 하에서 종판 건강과 디스크 유체 수송 간의 관계는 불분명합니다.

   종판 퇴행은 지역적 유체 교환을 방해하고 세그먼트 의존적 WBV 유발 디스크 손상 감수성을 유발할 가능성이 있습니다.

4. 이전 연구 중 종판 관류, 디스크 유체 이동 및 WBV 반응을 평가하기 위해 고급 정량적 MRI 기술을 통합한 연구는 없습니다.

동적 조영 증강 MRI는 종판 관류를 측정할 수 있지만, 가돌리늄 잔류에 대한 우려로 인해 사용이 제한됩니다. 동맥 스핀 라벨링(ASL)과 같은 비조영제 대안은 종판 평가에 적용된 바 없습니다.

이 연구는 다중 매개변수 MRI와 급성 및 종단적 직업적 WBV 노출을 위해 선택된 그룹을 결합하여 추간판 유체 수송 및 종판 건강을 평가함으로써 이러한 공백을 해결할 것입니다. 이러한 공백을 해결함으로써, 이 연구는 척추 건강에 대한 WBV의 생체역학적 및 생리적 영향에 대한 이해를 진전시킬 것입니다.

우리는 WBV 노출 이력이 있거나 지속적으로 노출되는 재향군인 그룹을 비교하고 고급 MRI 기술을 사용하여 추간판(IVD) 및 척추 종판 건강을 연구함으로써 WBV 노출과 척추 건강 간의 연결을 이해하고자 합니다. 또한 WBV 노출 전후의 추간판 및 척추 종판 생물학의 급성 변화와 개인의 수분 상태가 추간판 수분 역학에 영향을 미치는지 연구하고자 합니다.

구체적인 목표는 다음과 같습니다:

목표 1: 급성 및 종단적 WBV가 요추 척추 종판 건강에 미치는 영향을 확인합니다.

목표 2: 분절 요추 및 지역적 추간판 유체 분포 및 수송이 WBV에 의해 급성으로 어떻게 영향을 받는지 확인하고 종판 건강과의 상관관계가 있는지 확인합니다.

목표 3: 급성 진동 노출 후 개인의 수분 상태가 추간판 수분 역학에 영향을 미치는지 확인합니다.

우리는 다음과 같이 가정합니다.

구체적 목표 1 가설 1: 다중 매개변수 MRI는 이전 군대 WBV 노출이 있는 재향군인들이 직업적 WBV 노출이 없는 재향군인들보다 더 많은 퇴행성 종판 표지자를 보일 것임을 나타낼 것입니다.

가설 2: 현재 직업적 WBV 노출이 있지만 이전 군대 WBV 노출이 없는 재향군인들에 대한 다중 매개변수 MRI는 WBV 노출이 없는 재향군인들보다 더 이른 시기에 퇴행성 종판 표지자의 발현을 보일 것입니다.

가설 3: 연구의 4년 기간 동안 퇴행성 종판 표지자의 변화율은 현재 직업적 WBV 노출이 있는 재향군인들이 이전 군대 직업적 WBV 노출이 있었던 재향군인들보다 더 클 것입니다.

구체적 목표 2 가설 1: 직업적 WBV를 정기적으로 경험하는 재향군인들은 실험적 WBV 전후에 더 적은 추간판 지역적 유체 분포를 나타낼 것이며, 일상적으로 WBV가 없는 재향군인들은 실험적 WBV 후에 더 큰 추간판 지역적 유체 분포 변화를 보일 것이며, 물이 수핵에서 섬유륜으로 또는 디스크 밖으로 이동할 것입니다.

가설 2: 직업적 WBV를 정기적으로 경험하는 재향군인들은 두개측에서 미측으로의 수분 수송 감소와 기저 수분 분포 감소를 나타낼 것입니다.

가설 3: 퇴행성 종판 건강은 감소된 요추 척추 수분 분포 및 수송과 상관관계가 있을 것입니다.

구체적 목표 3 가설 1: 낮은 수분 상태의 참가자들은 정상/높은 수분 상태의 참가자들보다 30분간의 통제된 좌석 진동 후 더 큰 추간판(IVD) 수분 함량 감소와 변화된 유체 수송 지표를 나타낼 것입니다.

이 연구는 약 50%의 재향군인들이 만성 통증을 경험하며 요통이 가장 흔한 유형의 만성 통증이라는 점에서 VA와 관련이 있습니다. 이는 VHA 내에서 치료를 구하는 가장 흔한 이유 중 하나이며, 이는 재향군인 건강 관리국에 상당한 재정적 부담을 초래합니다. 또한 군인들이 복무 시작 시 일반적으로 일반 미국 성인보다 더 건강함에도 불구하고, 군인들 사이에서 요통 발생률이 높고 재향군인들이 비군인들보다 전반적인 건강 관련 삶의 질이 더 낮다는 데이터도 있습니다. 직업적 진동 노출은 등과 목의 근골격계 통증을 포함한 다양한 부정적 건강 결과의 위험 증가와 관련이 있습니다.

연구 설계:

이 연구는 군 직업에서 직업적 WBV에 노출된 재향군인들과 현재 민간 직업에서 WBV를 수반하는 재향군인들을 연구함으로써 직업적 전신 진동이 요추 척추 종판 및 추간판 건강에 미치는 급성 및 만성 효과를 조사할 것입니다. 연구비 제안서에概述된 대략적인 연구 타임라인은 아래와 같습니다. 두 연구 그룹의 요추 척추 종판 특성 및 추간판 관류와 수분화는 직업적 WBV 이력이 없는 연령 및 성별이 일치하는 재향군인 대조군과 비교될 것입니다. 자원 인구는 Zablocki 재향군인 의료 센터 환자 인구의 인종 및 성별 분포를 대표하도록 선택될 것입니다. 현재 및 군대 직업은 WBV 특성의 일관성을 극대화하기 위해 선택될 것입니다. 예를 들어, ZVAMC 환자 인구에는 트럭 운전사와 중장비 조작사가 모두 포함됩니다. 그러나 해당 직업 간 WBV 특성(예: 진동 주파수 및 크기)이 다르기 때문에, 이는 척추에 서로 다른 급성 및 만성 효과를 가질 가능성이 높으므로, 연구 대상 인구 전반에 걸쳐 WBV 환경의 일관성을 극대화하기 위해 연구 인구 선호도가 주어질 것입니다. 우리는 군대 직업적 WBV가 있는 재향군인들을 선택하는 데 유사한 절차를 따를 것입니다. 헬리콥터 승무원과 같은 군대 고유 직업은 우선순위가 부여되지만, 이전 군대 헬리콥터 직업이 있는 재향군인들을 충분한 수로 등록할 수 없는 경우 트럭 운전사 등 다른 직업도 대상이 될 것입니다. 초기 설문지에는 또한 Oswestry 장애 지수(ODI)가 포함될 것이며, 이는 각 잠재적 대상자의 일상 활동 및 기능에 대한 요통의 영향을 제공할 것입니다. ODI는 또한 연구의 MRI 부문 대상자 선택에서 일관된 표본을 보장하기 위해 사용될 것입니다. 모든 관심 있는 재향군인들은 사전 선별 인터뷰 전에 연구에 동의하고 등록되며, MRI 연구를 위한 선택된 그룹에 맞는 재향군인들은 해당 연구 부문에 참여하도록 별도의 초대를 받을 것입니다. 이 연구를 완료하는 데 필요한 다섯 그룹의 재향군인은 아래에 설명되어 있습니다.

• 현재 WBV 그룹(그룹 1)은 현역 직업적 WBV 노출 이력이 없지만 재향군인으로서 민간 직업적 WBV 노출이 있는 재향군인들로 구성될 것입니다. 이 개인들은 45세 미만이며 민간 직업적 WBV 노출 기간이 5년 미만일 것입니다. 이 그룹은 민간 직업적 WBV 노출이 종판 퇴행, 추간판 유체 역학 및 척추 구조적 퇴행 지표에 미치는 영향을 보여줄 것입니다. 이 4년 프로토콜(목표 1) 동안 획득된 세 번의 다중 매개변수 MRI 스캔은 종판 건강 추적 및 요추 Cobb 각도, 디스크/추간공 치수, 종판 퇴행, 추간판 관류 및 수분화와 같은 척추 구조적 특성의 점진적 변화 식별을 가능하게 할 것입니다. 이러한 변화는 연구 기간 동안 매주 직업적 노출 유형 및 지속 시간 추정치를 제공할 각 등록 대상자가 유지하는 WBV 기록과 상관관계가 있을 것입니다. 실험적 급성 WBV 프로토콜(목표 2)은 요추 척추 종판 및 추간판의 WBV에 대한 급성 반응을 개략적으로 설명할 것입니다. 이 프로토콜은 아침에 기준 직립 MRI 스캔, 30분간의 실험적 WBV, 오후에 두 번째 WBV 후 직립 MRI 스캔으로 구성될 것입니다. 대상자들은 직업적 WBV 특성(예: 중장비 조작사 대 장거리 트럭 운전사) 및 직업 기간의 일관성을 보장하기 위해 연구의 MRI 부문 참여를 위해 선택될 것이며, 등록 시 현재 척추 건강에 영향을 미칠 수 있는 진행 중인 직업적 WBV의 변동성을 줄일 것입니다.
• 군대 WBV 그룹(그룹 2)은 최소 6년의 현역 WBV 노출(예: 중장비 조작사, 헬리콥터 조종사, 소형 수상정 조종사)이 있는 재향군인들로 구성될 것입니다. 이 개인들은 45세 미만이며 민간 직업적 WBV 노출이 없을 것입니다. 이 그룹은 연구 시작과 끝에 두 번의 누운 자세 다중 매개변수 MRI 스캔 시리즈(목표 1)와 위에서 설명한 실험적 급성 WBV 프로토콜(목표 2)을 거칠 것입니다. 우리의 사전 선별 과정은 직업 유형 및 기간 측면에서 유사한 현역 WBV 특성을 가진 개인 그룹을 선택할 수 있게 해줄 것입니다. 대상자들은 군대 WBV 특성(예: 헬리콥터 조종사 대 고속정 운전사) 및 군대 직업 기간의 일관성을 보장하기 위해 연구의 MRI 부문 참여를 위해 선택될 것이며, 등록 시 현재 척추 건강에 영향을 미칠 수 있는 WBV 이력의 변동성을 줄일 것입니다.
• WBV 없음 그룹(대조군)(그룹 3)은 현역 또는 민간 직업적 WBV 노출 이력이 없는 재향군인들로 구성될 것입니다. 이 개인들은 현재 WBV 및 군대 WBV 그룹과 연령 및 성별이 일치하며 어떠한 수분 제한도 경험하지 않을 것입니다. 이 그룹은 세 번의 다중 매개변수 MRI 스캔(목표 1) 및 한 번의 급성 WBV 프로토콜 노출(목표 2)을 포함하여 현재 WBV 그룹과 동일한 절차를 거칠 것입니다.
• 수분 보충 그룹(그룹 4). 연구 목표 1 및 2의 WBV 없음 그룹은 목표 3에 참여하여 수분이 충분한 상태와 탈수 상태 모두에서 다중 매개변수 MRI 스캔에 참여할 것입니다. 동의 후 3일간의 수분 섭취 기록이 유지되어 수분 섭취 기준선을 제공할 것입니다. 도착 3일 전 참가자들은 여성 참가자의 경우 하루에 최소 2.7리터(11컵), 남성 참가자의 경우 최소 3.7리터(16컵)의 액체를 섭취하도록 요청받을 것입니다. 수분 상태는 요비중 값이 1.010 미만인 측정으로 확인될 것입니다. 다중 매개변수 MRI 스캔 전날, 참가자들은 격렬한 운동을 자제하도록 요청받을 것입니다. 이 그룹은 연구 3년차에 수분 보충 MRI 프로토콜에 참여할 것입니다.
• 탈수 그룹(그룹 5). 연구 목표 1 및 2의 WBV 없음 그룹은 목표 3에 참여하여 수분이 충분한 상태와 탈수 상태 모두에서 다중 매개변수 MRI 스캔에 참여할 것입니다. 동의 후 3일간의 수분 섭취 기록이 유지되어 수분 섭취 기준선을 제공할 것입니다. 도착 3일 전 참가자들은 여성 참가자의 경우 하루에 약 1.3리터(5.5컵), 남성 참가자의 경우 약 1.8리터(8컵)의 액체를 섭취하도록 요청받을 것입니다. 수분 상태는 요비중 값이 1.020 이상인 측정으로 확인될 것입니다. 다중 매개변수 MRI 스캔 전날, 참가자들은 격렬한 운동을 자제하도록 요청받을 것입니다. 이 그룹은 연구 4년차에 탈수 MRI 프로토콜에 참여할 것입니다.

연구의 MRI 부문에 선택된 재향군인들은 이 결정에 대해 자신의 연구 그룹, 참여 요청될 MRI 절차, 연구별 대상자 번호 및 참여 수당을 설명하는 편지를 통해 통보받을 것입니다. 그들은 그런 다음 포함된 동의서에 서명하고 연구 팀에 반환함으로써 참여에 동의해야 합니다. 연구의 MRI 부문에 참여하는 데 동의한 후, 연구 팀 구성원이 그들과 협력하여 연구 그룹에 따라 MCW 영상 연구 센터(누운 자세 스캔) 또는 Deerfield 직립 MRI(직립 스캔)에서 MRI 스캔 일정을 잡을 것입니다. 그런 다음 재향군인들에게 스캔 날짜/시간, 도착 시간, 시설 및 주차 위치(지도 포함), 스캔 소요 시간, 착용해야 할 복장 및 필요한 경우 수분 제한 사항에 대한 정보가 제공될 것입니다. 그들은 연구 팀 구성원이 스캔 전에 스캔 장소에서 그들을 만나고 과정을 안내할 것이라고 통보받을 것입니다. 재향군인들은 또한 개인 정보 보호를 위해 연구별 비식별 대상자 번호가 부여되었으며, 도착 시 연구 팀 구성원 및 MRI 시설에서 자신을 식별하는 데 해당 번호를 사용할 수 있다고 통보받을 것입니다.

재향군인들은 MRI 시설까지의 자체 교통 수단을 책임져야 합니다. 도착 시, 그들은 시설에서 연구 팀 구성원을 만날 것입니다. 연구 팀 구성원은 그들의 연구별 대상자 번호를 확인하고, 발생할 절차, 전체 과정 소요 시간을 설명하고, 재향군인이 가질 수 있는 모든 질문에 답할 것입니다. 재향군인들은 MRI 스캔 시간 약 30분 전에 MRI 시설에 도착하도록 요청받을 것입니다. 재향군인이 MRI 적절 복장을 착용하지 않은 경우, 그들은 시설에서 제공하는 수술복으로 갈아입을 수 있는 탈의실로 안내될 것입니다. 스캔 전, 재향군인들은 임플란트 및 의학적 상태에 관한 MRI 관련 질문을 묻는 MRI 선별 양식을 작성하도록 요청받을 것입니다. MRI 선별 양식은 이 IRB 제출의 일부로 포함됩니다.

각 MRI 스캔은 60분을 초과하지 않을 것입니다. 목표 1 참여는 총 세 번의 MRI 스캔을 포함할 것입니다; 연구 1년차 첫 번째 MRI 스캔, 2년차 또는 3년차 두 번째 스캔, 4년차 세 번째 스캔. 목표 2 및 3 참여는 같은 날 2번의 MRI 스캔과 한 번의 전신 진동 프로토콜을 포함할 것입니다. 전신 진동 프로토콜은 다음과 같이 구성될 것입니다. 급성 전신 진동은 통제된 진동 플랫폼에 장착된 낮은 등받이 의자를 통해 전달될 것입니다. 참가자들은 5 Hz의 30분 수직 진동 세션을 경험할 것이며, 피크 대 피크 진폭은 3 mm, 최대 가속도는 2 m/s2입니다. 이 노출은 이전에 사용되었으며, 참가자들에게 안전한 것으로 확인되었고, 일일 키 변화에 측정 가능한 효과가 있음이 나타났습니다 [Sullivan Spine 1990].

목표 3의 수분 보충 및 탈수 그룹을 위해 MRI 스캔 전에 요 샘플이 수집될 것입니다. MRI 시설 도착 시, 각 대상자에게 연구 팀 구성원이 수집용 "클린 캐치" 방법을 설명하면서 요 수집 용기를 제공할 것입니다. 해당 방법은 소변을 시작하고, 멈추고, 중간 흐름에서 용기에 요를 수집한 다음, 화장실에서 소변을 마치는 것을 포함합니다. 대상자는 그런 다음 용기를 연구 팀 구성원에게 건네주며, 연구 팀 구성원은 이를 냉장 용기에 보관할 것입니다. MRI 스캔 후, 연구 팀 구성원은 동일한 것을 ZVAMC의 우리 실험실로 반환하고 굴절계를 사용하여 샘플의 비중을 분석할 것입니다.

모집 목표 1에는 총 3개의 실험 그룹(현재 WBV, 군대 WBV, WBV 없음)과 대상자당 세 번의 MRI가 있습니다. 39명의 대상자(그룹당 13명)가 필요하며, 이들은 총 117번의 누운 자세 MRI를 거칠 것입니다.

목표 2에는 총 3개의 실험 그룹(현재 WBV, 군대 WBV, WBV 없음)과 대상자당 두 번의 직립 MRI가 있습니다. 39명의 대상자(그룹당 13명)가 필요하며, 총 78번의 직립 MRI가 있습니다. 그러나 우리는 이 실험의 효과 크기가 예비 데이터의 효과 크기보다 더 클 것이라고 생각합니다. 왜냐하면 제안된 실험은 WBV 후 디스크 수분화의 급성 기계적 유발 변화를 측정하는 반면, 우리 예비 데이터의 그룹 간 차이는 디스크 수분화의 만성 퇴행성 변화의 결과였기 때문입니다.

따라서, 우리는 더 작은 그룹 크기에서도 이 실험 동안 통계적으로 유의하고 적절하게 검정력 있는 그룹 간 차이를 감지할 수 있는 능력을 가질 것으로 예상합니다.

목표 3에는 총 2개의 실험 그룹(수분 보충 및 탈수)과 대상자당 두 번의 MRI가 있습니다. 34명의 대상자(그룹당 17명)가 필요하며, 이들은 총 68번의 MRI를 거칠 것입니다.

잠재적 연구 대상자들은 VA 정보학 및 컴퓨팅 인프라(VINCI)를 사용하여 식별될 것입니다. 모든 잠재적 대상자들은 ZVAMC 연구원들이 수행하는 연구에 포함하기 위한 예비 요건을 충족한다는 편지를 통해 통보받을 것입니다. 그들은 관심이 있는 경우 전화나 이메일로 응답하도록 요청받고, 편지 날짜 약 2주 후에 참여 여부를 확인하기 위해 전화를 할 것이라고 통보받을 것입니다. 이 프로토콜은 ZVAMC의 다른 인간 연구에 공통적이며 우리의 Translational Research Unit(TRU)에서 수년간 사용되어 왔습니다. 모든 관심 있는 재향군인들은 전화 또는 대면 인터뷰를 통해 선택한 시간에 인터뷰되어 이 연구에 포함하기 위한 적합성이 결정될 것입니다.

초기 등록에 동의하는 재향군인들에게는 아래 목록의 설문지를 사용하여 군 복무, 현재 및 이전 전신 진동 노출, 통증 강도, 통증 관련 장애 및 통증 수정자에 대한 기준선 설문지가 제공될 것입니다. 연구 팀 구성원들은 지속적으로 초기 등록에 동의한 재향군인 목록을 검토할 것입니다. 우리는 연령, 전신 진동 특성 및 통증 프로필의 유사성을 기반으로 각 실험 그룹에 대한 일치 코호트를 충분히 확보했을 때 새로운 대상자 등록을 중단할 것입니다.

각 일치 코호트의 대상자들은 목표 1 및 2(그룹 1, 2, 3) 또는 목표 3(추가 그룹 3 등록)에 참여하도록 요청받을 것입니다. 목표 1 및 2는 총 5번의 MRI 스캔(MCW에서 3번, Deerfield 직립 MRI에서 2번)을 받을 39명의 대상자(그룹 1, 2, 3당 13명)를 등록할 것입니다. 목표 3은 MCW에서 각각 2번의 MRI 스캔을 받을 추가 34명의 대상자(그룹당 17명 x 2 그룹)를 등록할 것입니다. 이것은 연구에 등록된 최소 73명의 ZVAMC 재향군인(목표 1 및 2용 그룹당 13명 x 3 그룹; 목표 3용 그룹당 17명 x 2 그룹)으로 이어질 것입니다. 그러나 일부 대상자들이 연구의 여러 부문에 참여하기를 원하지 않을 수 있을 것으로 예상합니다. 각 목표는 대상자들이 자신의 대조군으로 사용될 수 있도록 반복 측정을 포함하므로, 연구 프로토콜은 각 목표에 별도의 재향군인 코호트를 등록할 수 있도록 허용할 것입니다. 따라서, 각 목표에 별도의 코호트가 있는 경우 연구의 최대 등록은 112명의 재향군인(목표 1용 39명, 목표 2용 39명, 목표 3용 34명)이 될 것입니다.