Chirurgia wspomagana robotem resekcji raka jelita grubego: populacyjna analiza rozpowszechnienia, trendów i wyników (RoChiKoKa)

Przegląd

Aby zająć się centralnymi celami, planowany projekt badawczy obejmuje trzy pakiety robocze.

W pierwszym pakiecie roboczym przeprowadzona zostanie opisowa ocena o wzniesieniu i epidemiologicznej statystyki grupy związanej z diagnozą (DRG-Statistics) w celu analizy stosowania RA w czasie i w różnych regionach. Wszyscy pacjenci, którzy przeszli operację jelita grubego (kompletne lub częściowe resekcje okrężnicy lub odbytnicy) z powodu raka okrężnicy lub odbytnicy, zostaną przeanalizowani pod kątem podejścia chirurgicznego (otwarte, laparoskopowe, robotyczne) i wskaźniki konwersji.

W drugim pakiecie roboczym jakość wyników chirurgicznych (okołooperacyjne i krótkoterminowe wyniki pooperacyjne) dla operacji jelita grubego RAS i LAP zostanie stosunkowo analizowana przy użyciu danych DRG. W szczególności zostaną zbadane czynniki moderujące różnicę w szybkości konwersji między typami procedur a jakością wyników. W tych analizach uwzględniliby tylko pacjenci, którzy przeszli do planowej resekcji dla pierwotnego złośliwego nowotworu jelita grubego.

W trzecim pakiecie pracy porównano 3-letnie przeżycie całkowitego (OS) i przeżycie wolne od choroby (DFS) między pacjentami, którzy przeszli RA i operację LAP, stosując dane rejestru raka klinicznego.

Zestawy danych

Źródłem danych dla pierwszych dwóch pakietów roboczych są ogólnokrajowe dane rozliczeniowe (DRG Statystyka) obejmujące okres od 1 stycznia 2016 r. Do 31 grudnia 2023 r. Ten zestaw danych obejmuje prawie pełny rekord wszystkich szpitali szpitalnych w Niemczech. Biorąc pod uwagę znaczenie danych dotyczących fakturowania szpitala i obszerne środki zapewnienia jakości, takie jak wiarygodność i kontrole zgodności przez Instytut Szpitalnego Systemu wynagrodzeń i federalnego biura statystycznego, można założyć, że dane są wysokiej jakości.

W przypadku pakietu trzeciego pracy wykorzystane zostaną dane rejestru raka klinicznego. Rejestry zbierają i zarządzają szczegółowymi informacjami na temat diagnoz raka, metod leczenia i wyników dla poszczególnych osób na poziomie populacji. Dane obejmują dane demograficzne pacjenta, charakterystykę guza, informacje o stopniowaniu, interwencje terapeutyczne i wyniki kontrolne. Wdrożenie niezależnych i regularnych zewnętrznych kontroli jakości, oprócz prawnie zdefiniowanych standardów jakości i niezależności finansowej rejestrów raka, zapewnia wysoką jakość tych danych.

Kohorta pacjenta

W pierwszej części projektu wszyscy dorośli, u których zdiagnozowano złośliwą nowotworu okrężnicy lub odbytnicy (kody ICD-10-GM C18-C20, jako główna lub wtórna diagnoza), którzy zostali zidentyfikowani resekcja odpowiedniej do diagnozy. Analiza obejmuje lata 2016–2023 (8 lat). Wykonane procedury medyczne zostaną zidentyfikowane za pomocą kodów operacyjnych i procedury (OPS), niemieckiej modyfikacji międzynarodowej klasyfikacji procedur w medycynie (ICPM). Na przykład pacjent, który poddał się resekcji raka okrężnicy, może być zidentyfikowany za pomocą kodu ICD-10-GM C18.4 (złośliwy nowotwór poprzecznego okrężnicy) w połączeniu z kodem OPS 5-456.0* (kolektomia). Podejście chirurgiczne wskazuje 6. cyfra kodu OPS, która rozróżnia podejście między podejściem otwartym (0-4), laparoskopowym (5-7) i przekonwertowanym (8). Dodatkowy kod OPS 5-987 (użycie robota chirurgicznego) identyfikuje użycie RA podczas procedury.

Druga część projektu koncentruje się na jakości wyników związanych z różnymi procedurami chirurgicznymi. Ponownie analizowane są wszystkie przypadki obejmujące resekcję z powodu raka jelita grubego. Obejmuje to wszystkich pacjentów, u których zdiagnozowano złośliwy nowotwór jelita grubego (C18), złącze odbytnicze (C19) lub odbytnicy (C20) jako główną diagnozę, którzy przeszli odpowiednią resekcję (okrężnica lub odbytnik). Pacjenci z rakami przerzutowymi (kody ICD-10 z rozdziału C00-C97 jako diagnozę wtórną) i procedury nieelektywne są wykluczone. W Niemczech każdego roku zdiagnozowano około 57 000 nowych pacjentów raka jelita grubego. Spośród nich około 70% znajduje się w stadiach UICC I-III, a zatem kwalifikuje się do operacji pierwotnej jelit (n ≈ 40 000). Około 40% tych pacjentów przechodzi minimalnie inwazyjną operację (n ≈ 16 000). Odsetek resekcji RAS w chirurgii jelita grubego wynosi około 28%. W 8-letnim okresie badań spodziewamy się przeanalizowania około 128 000 pacjentów w grupie minimalnie inwazyjnej (laparoskopowy + robotyczny), z których około 35 000 przeszło RA.

W przypadku trzeciej części projektu zostanie zastosowana ta sama grupa pacjenta analizowana w drugiej części. Aby uwzględnić trzyletni okres obserwacji, w tej analizie zostaną uwzględnione tylko pacjenci zdiagnozowani między 2016 a 2020 rokiem.

Wyniki

Pierwszą częścią podstawowym punktem końcowym jest ustalenie proporcji procedur przy użyciu RAS w czasie, stratyfikowanym według rodzaju procedury i wskazania. Analizowane typy procedur obejmują okrężnicę (kody OPS 5-454, 5-455, 5-456) i resekcje odbytnicy (kody OPS 5-484, 5-485), w oparciu o definicje procedury Procedury o 5-cyfrowej. Dodatkowe wtórne punkty końcowe są wymienione poniżej i zawierają opisy populacji pacjentów, liczbę i dystrybucję geograficzną szpitali, a także cechy szpitali korzystających z RA.

Punkty końcowe pierwszej części projektu

1. Odsetek interpretacji z RAS: proporcje w czasie, stratyfikowane według rodzaju procedury
2. Charakterystyka pacjenta: wiek, płeć, wskazanie operacji, współistniejące, stratyfikowane według rodzaju interwencji i rodzaju procedury
3. Liczba i odsetek szpitali za pomocą RAS: ogólny i stratyfikowany według rodzaju procedury
4. Charakterystyka szpitali z wykorzystaniem RAS: Tom Procedure (specyficzne i ogólnie), dystrybucja geograficzna (państwa federalne, miejskie vs. wiejskie)

Druga część

Wskaźnik konwersji i śmiertelność w szpitalu są analizowane jako podstawowe punkty końcowe. Dodatkowe wyniki wtórne zostaną ocenione w celu zapewnienia kompleksowej oceny jakości chirurgicznej. Poniżej przedstawiono przegląd hipotez i punktów końcowych:

Hipotezy badawcze są następujące:

1. Szybkość konwersji jest znacznie wyższa w przypadku resekcji LAP w porównaniu z resekcjami RAS.
2. Wyższe wskaźniki konwersji w procedurach laparoskopowych wiąże się z większymi powikłaniami i dłuższymi pobyty szpitalnymi (procentowymi) niż w procedurach RAS.
3. Wyższe wskaźniki konwersji w zabiegach laparoskopowych wiąże się z większymi powikłaniami i dłuższymi pobyty szpitalnymi niż w procedurach RAS.
4. Z powodu wyższych wskaźników konwersji większy odsetek pacjentów umiera po resekcjach LAP w porównaniu z resekcjami RAS.
5. Długość pobytu jest krótsza po RAS niż resekcje okrążeń.
6. Potrzeba transfuzji jest niższa dla RA niż w przypadku resekcji LAP.
7. Wskaźnik niewydolności zespolenia jest niższy w przypadku Ras niż w przypadku resekcji okrążeń. W związku z tym częstotliwość rewizji operacji, posocznicy i zapalenia otrzewnej są również niższe w przypadku RA.
8. Pooperacyjne nietrzymanie moczu jest rzadsze po resekcjach odbytnicy Ras z powodu poprawy wizualizacji i precyzji miednicy.

Punkty drugiej części:

1. Śmiertelność
2. Lengh Stay
3. Pobyt na oddziale intensywnej terapii
4. Utrata krwi (OPS: 8-800.*)
5. Chirurgia rewizji (OPS: 5-464; 5-467.5)
6. Niezadowolenie zespolenia (OPS: 5-467.5; ICD-10: K91.83) Jeśli zespolenie zakodowano również w pierwotnej procedurze (np. OPS: 5-456.05, laparoskopowa koktomia z zespoleniem)
7. Zakażenie miejsca chirurgicznego (ICD-10: T81.4)
8. Zakażenie dróg moczowych (ICD-10: N39.0)
9. Nabyte zapalenie płuc (ICD -10: J12 - J18)
10. Zakrzepica (ICD-10: i80)
11. Zator płucny (ICD-10: I26)
12. Niewydolność nerek (ICD-10: N17, N19, N99.0)
13. Zawał mięśnia sercowego (ICD-10: I21)
14. Szybkość konwersji (zidentyfikowana za pomocą szóstej cyfry odpowiednich kodów procedur OPS, np. 5-455.*7 = Konwersja podczas częściowej resekcji okrężnicy lub 5-456.08 = konwersja podczas kolectomii)
15. Krwotok (ICD-10: T81.0)
16. Wymioty (ICD-10: K91.0)
17. Szok (ICD-10: T81.1)

Trzecią częścią pierwotnym rezultatem jest 3-letnie przeżycie całkowitego, zdefiniowane jako śmierć z powodu wszelkich przyczyn wszystkich wyciętych pacjentów. Analiza podgrup obejmuje tylko tych pacjentów, którzy przeszli resekcję z intencją leczniczą.

Wtórnym rezultatem jest 3-letnie przeżycie wolne od choroby, które zostanie przeanalizowane wśród wszystkich pacjentów, którzy przeszli resekcję i mieli resztkowy guza R0 po operacji.

Analiza statystyczna

Pierwsza część analiz, pacjenci zostaną stratyfikowani na podstawie zabiegu chirurgicznego. Szczegółowe rozróżnienie jest dokonywane na podstawie konkretnego 5-cyfrowego kodu OPS (np. 5-456.0 = kolektomia; 5-456.1 = proktokolektomia). Częstotliwość wielu procedur na pacjenta jest oceniana i opisywana opisowo. W celu dalszej analizy interwencje są hierarchicznie przypisywane do najbardziej złożonej procedury chirurgicznej związanej z najwyższą śmiertelnością szpitala, aby zapobiec wielokrotnym zliczaniu jednego przypadku leczenia. Rodzaj dostępu chirurgicznego (otwarty vs. laparoskopowy) jest identyfikowany przez 6. cyfrę kodu OPS, jak opisano powyżej. Zastosowanie RAS jest identyfikowane przez unikalną procedurę Kod OPS 5-987.

Planowane są następujące analizy w celu rozwiązania problemów końcowych badania:

1. Określono odsetek różnych podejść chirurgicznych w całkowitej rocznej objętości chirurgicznej. Test trendu w Cochran-Armutage zostanie zastosowany do analizy zmian w proporcji operacji robotycznej w czasie, zarówno ogólnej, jak i stratyfikowanej według procedury.
2. Charakterystyka pacjenta zostaną określone i porównane natychmiast między grupami. Poniższe porównania są wstępnie określone: ​​otwarte vs. laparoskopowe/robotyczne i laparoskopowe vs. robotyczne. Zastosowane zostaną testy chi-kwadrat, testy T Welcha lub testy U Manna-Whitneya, w zależności od typu i rozkładu zmiennego.
3. Zidentyfikowane są kliniki, które zastosowały system pomocy robotycznej przynajmniej raz w danym roku do operacji trzewnej. Liczba takich klinik jest analizowana w czasie - zarówno we wszystkich procedurach, jak i stratyfikowana według określonych rodzajów procedur. Trend jest ponownie oceniany za pomocą testu Cochran-Armutage. W ramach tych klinik ocenia się rozmieszczenie procedur otwartych, laparoskopowych i robotycznych. Rozprzestrzenianie się użytkowania RA w różnych obszarach interwencji jest również badane poprzez analizę czasu i rodzajów procedur przyjętych po początkowej wdrożeniu RAS.
4. Kliniki korzystające z RA są porównywane z tymi, które go nie używają. Analizy obejmują średnie coroczne objętości przypadków ogólnych procesów trzewnych oraz według określonej procedury, dystrybucję geograficzną szpitali RAS według stanu federalnego oraz klasyfikację rodzaju lokalizacji (miejskie, podmiejskie, wiejskie).

Druga część początkowo częstotliwości lub średnie (w tym odchylenie standardowe, mediana i zakres międzykwartylowy) obliczane są określone wyniki, stratyfikowane przez pierwotną diagnozę i hierarchicznie określoną procedurę chirurgiczną. W drugim etapie wskaźniki te są dalej stratyfikowane według podejścia chirurgicznego (laparoskopowe vs. Ras) i obecność konwersji. Powoduje to cztery grupy analizy: operacja wykonana i ukończona laparoskopowo (LF), rozpoczęła laparoskopowo z konwersją (LC), wykonywano i zakończyła robotycznie (RF) i rozpoczęła robotycznie z konwersją (RC).

W tych grupach przeprowadzane jest jednoczynnikowe porównanie punktów końcowych. Następnie stosowane są wielowymiarowe modele regresji logistycznej, dostosowując wiek, płeć, rok leczenia, współistniejące, objętość przypadków szpitala, diagnozę pierwotną i rodzaj resekcji. Chorobójstwa są identyfikowane za pomocą metody Quan-Elixhauser.

Kluczowymi predyktorami są rodzaj interwencji chirurgicznej i obecność konwersji, w tym ich interakcja. Na podstawie wyników regresji obliczane są szacowane średnie marginalne (EMM) w celu oceny kwantyfikacji skorygowanych efektów rodzaju interwencji i konwersji. Wpływ RA na niekorzystne wyniki jest następnie szacowane przy użyciu tych skorygowanych efektów. Biorąc pod uwagę hipotezę, że wskaźniki konwersji są niższe w przypadku RA niż w przypadku operacji laparoskopowej, liczba możliwych do uniknięcia zdarzeń niepożądanych na poziomie populacji szacuje się na EMM. Aby zwiększyć interpretację, liczba możliwych do uniknięcia niekorzystnych wyników jest przekładana na liczbę potrzebną do leczenia (NNT).

Liczne badania potwierdzają, że objętość przypadku pozytywnie koreluje z wynikami, jako wskaźnik specjalistycznej wiedzy chirurgicznej. Aby to uwzględnić, objętości procedury na klinikę są określane za pośrednictwem identyfikatora instytucji w zestawie danych DRG, umożliwiając powiązanie podłużne. Wolume są oceniane:

• Na procedurę, niezależnie od rodzaju dostępu (ogólna wiedza)
• Osobno w przypadku interwencji laparoskopowych i robotycznych (minimalnie inwazyjna wiedza specjalistyczna)
• Wyłącznie do procedur robotycznych (wiedza specjalistyczna)

Planowane są dwie analizy podgrup:

• Wykluczenie oparte na objętości: Uwzględniane są tylko szpitale z ≥30 (okrężnicy) lub ≥20 (odbytnicy), zgodnie z progami certyfikacji niemieckiego Towarzystwa Raka, w celu zmniejszenia stronniczości z dostawców „okazjonalnych operacji”.
• Dostosowanie krzywej uczenia się: W przypadku operacji robotycznych szpitale z <25 skumulowane procedury jelita grubego RAS są wykluczone, na podstawie literatury dotyczące progów biegłości.

Analiza przeżycia trzeciej części A zostanie przeprowadzona przy użyciu krzywych Kaplana-Meiera dla wszystkich wyciętych pacjentów. Różnice w przeżyciu między resekcjami robotycznymi i laparoskopowymi zostaną ocenione, koncentrując się na czterech grupach analizy (LC, LF, RC, RF). Przeprowadzona zostanie proporcjonalna regresja zagrożeń Coxa w celu dostosowania potencjalnych czynników zakłócających, w tym wieku, płci, etapu UICC i statusu wydajności ECOG.

Założenie proporcjonalnych zagrożeń zostanie przetestowane przy użyciu resztek Schoenfeld. Współczynniki ryzyka (HRS) z 95% przedziałami ufności (CIS) ilościowo oceni względne ryzyko niepożądanych wyników według podejścia chirurgicznego.

Aby oszacować liczbę lat życia potencjalnie zaoszczędzonych poprzez unikanie konwersji z RAS, funkcja przeżycia z modelu Cox zostanie wykorzystana do obliczenia oczekiwanych lat życia na grupę. Różnica w oczekiwanych latach życia między LAP i RAS stanowi średnią dodatkowe lata życia uratowane, jeśli pacjenci leczeni laparoskopowo zamiast tego przeszli operację robotyczną.