通过冷藏保护自体游离皮瓣免受缺血/再灌注损伤。 (PAFFIRD)

现有技术的现状重建显微外科手术，通过0.5毫米至3毫米血管直径的微血管吻合术，需要手术显微镜，允许将组织块（皮瓣）从供体部位自体移植到远处的受体部位。 该过程涉及暂时性缺血。 缺乏灌注和吻合后再灌注会导致缺血/再灌注（I/R）损伤。 有临床证据支持皮瓣并发症的百分比增加与缺血时间的延长相关。 目前，虽然有多种保存溶液，但对于实体器官保存，威斯康星大学 (UW) 溶液仍然被认为是金标准。 冷藏也用于自体肝台手术，但不用于微血管重建。 不幸的是，这种缺血保留的应用并没有发生在微血管重建中，因为皮瓣被认为不易损坏，功能作用较小，仅与“填充”或“重塑”有关。 然而，这并不是全部事实，如果我们以腓骨皮瓣为例，它含有丰富的肌肉，是一种脆弱的组织，最重要的是，腓骨游离皮瓣需要大量的骨愈合，这对于骨愈合是必要的。种植牙后。 此外，如果我们考虑到柔软的乳房、柔韧的面部重建以及最重要的是再植手指的功能恢复的重要性，那么原始组织的质量保存就具有至关重要的临床意义，其中纤维化变性可能会导致运动范围和感觉恢复方面的功能性灾难。 据了解，在重建手术中，除重建移植（Vascularized Composite Allotransplantations，VCA）外，保存液的使用非常有限。

然而，在显微重建手术和手/手指再植中，由于皮瓣准备和受区植入困难，或者由于术中技术问题，热缺血时间可能明显更长，并且一些皮瓣包含更容易受到热缺血时间影响的组织；因此，使用 VCA 中采用的相同程序来限制 I/R 损伤可能会很有用。 医学文献中不存在对自体移植组织冷藏与不进行保存的传统治疗的效果进行比较评估。 由于科学知识的缺乏，需要组织研究来调查微血管重建外科科学的这些未探索的方面。

目的 确定该项目目标的研究假设是，自体游离皮瓣的冷静态储存可能有助于皮瓣存活和更好地保存皮瓣内的所有组织，减少并发症的发生率、皮瓣收缩和纤维化量由 I/R 损伤引起。 事实上，尽管采用流通式和专利微血管吻合术，皮瓣的微循环和灌注可能会因内皮损伤而受损，这可能是由 I/R 创伤经历引起的，这可能导致不可逆的纤维化，最终导致皮瓣部分坏死，并可能导致皮瓣局部坏死。还解释了部分皮瓣丢失或其他早期和晚期并发症（Clavien-Dindo III级）方面的显着并发症发生率（根据最近的研究，头颈手术为36.1%，乳腺手术为35%），这些并发症比皮瓣部分丢失或其他早期和晚期并发症（Clavien-Dindo III级）更常见。据报道，乳房和头颈部区域的游离组织转移约为 2-3%（根据已发表的报告，乳房显微外科重建为 2%，头颈部重建为 1-3%）。 威斯康星大学 (UW) 的解决方案仍然被认为是实体器官移植和 VCA 保存解决方案中的黄金标准。 威斯康星大学的解决方案由威斯康星大学的外科医生 Folkert Belzer 和基础科学家 James Southard 于 20 世纪 80 年代开发，并于 1987 年在美国引入临床使用。 UW溶液的特点是缓冲系统（磷酸盐缓冲液），以高钾和低钠作为电解质，模拟细胞内环境；此外，它还含有棉子糖和乳糖酸，作为渗透膜不渗透剂，这些分子具有大分子量（594和358 Da），可以抵消跨膜水转移以防止细胞水肿。

还添加羟乙基淀粉作为胶体渗透压物质以防止细胞外空间扩张。 然而，羟乙基淀粉赋予 UW 溶液相对较高的粘度 (5.70 cp)，大约是水的四倍。 总体而言，UW 溶液中的电解质成分和膜不可渗透的大分子在低温期间维持离子和渗透压平衡。 添加别嘌呤醇作为黄嘌呤氧化酶抑制剂，可阻止通过次黄嘌呤-尿酸途径产生活性氧 (ROS)。 添加抗氧化剂谷胱甘肽是为了中和再灌注时再氧合过程中产生的ROS。 UW 溶液还含有腺苷，它可作为再灌注时 ATP 再合成的底物。 UW 溶液还省略了 Ca2+，因为生理细胞内 Ca2+ 浓度极低，并且已知细胞内 Ca2+ 浓度升高对细胞存活有负面影响。 目前文献中尚未见冷藏用于自体微血管游离组织移植的报道。 因此，该项目旨在通过使用皮瓣灌注及其在 UW 溶液中的冷藏来减少 I/R 损伤，从而降低完全和部分游离皮瓣失败或纤维变性以及随之而来的早期和晚期并发症的风险。 事实上，尽管自体游离皮瓣的总缺血时间明显短于实体器官移植中报告的总缺血时间，但重建手术中有时报告的较长热缺血时间应该避免或以某种方式抵消。 此外，在手和手指再植中，手术不是选择性的而是紧急的，缺血时间通常可能明显更长。

突然的循环中断会改变细胞的氧气和营养供应，引起线粒体损伤并影响组织的代谢功能。 再灌注会突然恢复氧气和营养供应，并且在缺血时间之后，对可能对 ROS 产生特别敏感的皮瓣组织构成挑战。 ROS 引发自由基对细胞膜多不饱和脂肪酸 (PUFA) 的攻击并诱导脂质过氧化，形成不稳定的脂肪酸氢（过）氧化物、类二十烷酸和非酶促（自由基诱导的）异前列烷，能够进一步传播自由基自由基反应从而扩大损害。 I/R 损伤在阻碍皮瓣在受体部位内整合、其正常和顺利愈合以及与术前天然供体组织尽可能高的相似度方面具有所描述的作用。 I/R 损伤决定了纤维化反应以及由于疤痕组织对神经网络的干扰而导致的神经感觉功能损伤。 在下颌重建的情况下，I/R损伤被认为会恶化重建的新下颌骨的骨量质量，从而降低骨整合牙种植体的可能性。 本研究的目的是从多个临床和放射学终点方面评估冷藏对乳房和头颈部重建皮瓣的影响，重点是术中灌注评估以及术后神经感觉恢复和质量。鉴于牙种植体骨整合，基于腓骨的下颌骨重建中的骨。

项目 本研究是一项随机对照试验，旨在评估在肿瘤后显微外科重建中冷冻保存游离皮瓣免受 I/R 损伤的效果。 研究设计将符合 RCT 的 CONSORT 指南。 该项目已获得当地IRB的批准。 将创建一个匿名数据库（仅患者姓名首字母）来记录所有纳入的患者数据，并且盲法结果评估人员无法获得该数据库。 记录的数据包括缺血时间（微血管吻合结束时血管分裂和再灌注之间的时间）、皮瓣重量和手术持续时间、患者人口统计数据、BMI、吸烟和合并症。 将通过随机化列表生成器创建两个随机化列表（乳房和头颈），可在线获取（random.org）， 将 5 块分配给 A 组（缺血期间保存在 UW 溶液中并冷藏的皮瓣）和 B 组（没有灌注和冷藏的皮瓣）。 随机化将对结果评估者和放射科医生不知情。 一旦收获并从供体部位分离，A组的皮瓣将在血管分裂后2分钟内用200ml 4°C的UW溶液冲洗到皮瓣动脉中。

在皮瓣内注射前 150 ml 溶液后，最后 50 ml 溶液将用于外部冲洗外皮瓣，在台式手术和吻合期间将其保存在 4°C 下。 在再灌注之前，将用 0.9% 盐水溶液再次通过动脉冲洗皮瓣。 B组的皮瓣将在台架手术和吻合期间保存在室温下。