Srovnání dlouhodobě a krátkodobě působících diuretik u městnavého srdečního selhání (J-MELODIC)

Mortalita a morbidita srdečního selhání jsou stále vysoké navzdory novým důkazům, které prokázaly příznivé účinky inhibitoru ACE, betablokátoru, ARB a antagonisty receptoru aldosteronu. Diuretika jsou nejčastěji předepisována u pacientů se srdečním selháním při zmírňování příznaků v důsledku zadržování tekutin a diuretika jsou doporučována jako základní léky u pacientů s příznaky srdečního selhání a/nebo zadržováním tekutin. Účinky dlouhodobého podávání diuretik na morbiditu a mortalitu však nebyly v prospektivní klinické studii dostatečně posouzeny a retrospektivní analýza nezbytně nenaznačovala zlepšení mortality vyvolané diuretiky. McCurley et al prokázali nepříznivé účinky furosemidu na modelu srdečního selhání vyvolaného tachykardií (J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1301-1307). Yoshida a kol. prokázali, že podávání furosemidu nezlepšilo mortalitu, zatímco podávání azosemidu, dlouhodobě působícího kličkového diuretika, zlepšilo mortalitu v modelu hypertenzního srdečního selhání (Cardiovasc Res 2005; 68: 118-127). Pokud se účinky na mortalitu a/nebo morbiditu pacientů se srdečním selháním mezi třídami diuretik liší, měli bychom vybrat třídu, která poskytne lepší prognózu. Navrhli jsme tedy multicentrickou prospektivní studii J-Melodic (Japanese Multicenter Evaluation of LOng-versus short-acting Diuretics In Congestive heart failure), abychom získali klinický důkaz o účincích diuretik na srdeční selhání.

Porovnání: Budou vybráni pacienti s městnavým srdečním selháním, kteří splňují následující podmínky: (1) klinická diagnóza srdečního selhání založená na mírné úpravě Framinghamských kritérií během 6 měsíců před zařazením, (2) dvacet let nebo starší, (3) NYHA II nebo III, (4) kličková diuretika je (jsou) podávána v současné době, (5) žádná změna v základní terapii a symptomy srdečního selhání během jednoho měsíce. Po screeningu způsobilosti a získání písemného informovaného souhlasu budou pacienti randomizováni k léčbě azosemidem nebo furosemidem v poměru 1:1. V jakékoli větvi jsou pacienti léčeni standardní terapií zahrnující digitalis, blokátory mineralokortikoidních receptorů, ACE inhibitory, ARB, betablokátory a blokátory kalciových kanálů. Pacienti přestali užívat předchozí smyčková diuretika a byli přímo převedeni do jedné ze dvou ramen buď s azosemidem 30-60 mg/den, nebo furosemidem 20-40 mg/den, bez zaváděcího období s placebem. Dávka každého diuretika bude vhodně upravena podle symptomů každého pacienta a pacienti budou udržováni po zbytek studie. Poté jsou pacienti kontrolováni každé 2 až 8 týdnů. Plánovaná minimální doba sledování pro každého pacienta jsou 2 roky a elektrokardiografie, rentgen hrudníku a odběr krve budou provedeny při vstupu do studie a každých 12 měsíců po randomizaci.

Primárním výsledkem je kombinace kardiovaskulárního úmrtí a neplánovaného přijetí do nemocnice pro městnavé srdeční selhání. Sekundární výsledky jsou uvedeny následovně: mortalita ze všech příčin; zhoršení symptomů [které je definováno buď snížením o (1) 1 Mets ve skóre dotazníku SAS nebo zvýšením o (2) I třídu ve funkční třídě NYHA po dobu alespoň 3 měsíců ve srovnání s výchozí hodnotou]; zvýšení mozkového natriuretického peptidu (BNP) o více než 30 % hodnoty při randomizaci u pacientů s BNP nižším než 200 pg/ml při randomizaci; neplánované přijetí do nemocnice pro městnavé srdeční selhání nebo potřeba úpravy léčby srdečního selhání (změna perorálního léku po dobu alespoň jednoho měsíce nebo přidání intravenózního léku (léků) alespoň na 4 hodiny).