Zkouška Intracerebrální krvácení Akutně klesající arteriální tlak II (ICH-ADAPT II)

Design studie: multicentrická randomizovaná otevřená studie se zaslepeným koncovým bodem dvou různých strategií řízení krevního tlaku. Tato studie se provádí na pohotovostních odděleních a na iktových jednotkách kanadských akademických a neakademických center.

Celkový cíl a hypotéza: Primárním cílem studie je zhodnotit rychlost rozvoje ischemických lézí u pacientů randomizovaných do dvou různých strategií léčby BP. Celková a priori hypotéza je, že agresivní snížení TK nebude spojeno s ischemickým poškozením po ICH.

Pacienti: Pacienti a pacientky se budou rekrutovat z pohotovostních oddělení zúčastněných nemocnic. Během 3 let bude zahrnuto celkem 270 pacientů.

Základní data a randomizace: Budou zaznamenány demografické údaje, skóre Glasgow Coma Scale (GCS) a skóre National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (obojí jsou součástí rutinního hodnocení pacientů s cévní mozkovou příhodou), čas nástupu příznaků a diagnostické CT vyšetření. Pokud je CT vyšetření dokončeno do 6 hodin od začátku a potvrdí známky primární ICH, budou pacienti randomizováni. Pokud jsou pacienti nekompetentní a náhradní osoby s rozhodovací pravomocí nejsou okamžitě k dispozici, dojde k randomizaci pomocí postupu odloženého souhlasu. Rizikové faktory cévní mozkové příhody, anamnéza a medikace s důrazem na antihypertenziva, stejně jako standardní klinický krevní obraz (kompletní krevní obraz a koagulační profil) budou zaznamenávány po randomizaci, aby se předešlo zpoždění v léčbě TK.

Intervence – protokoly řízení krevního tlaku:

Léčebná skupina "Agresivní" cílový TK (<140 mmHg): Pacienti randomizovaní do skupiny <140 mmHg (n=135) okamžitě dostanou 10 mg IV bolus labetalolu po dobu 1 minuty. Byl navržen protokol navržený k dosažení a udržení systolického TK <140 mmHg do 60 minut od randomizace (Příloha 5). Klíčovým rysem tohoto protokolu je použití IV enalaprilu, který může být podáván pravidelně (Q. 6 hodin), aby se zabránilo kolísání TK, což je problém, který byl zaznamenán dříve při použití protokolů založených na bolusu.109 Pacienti randomizovaní do skupiny <140 mmHg budou léčeni 1,25 mg IV enalaprilu ihned po podání labetalolu. Byla stanovena spodní hranice 120 mmHg, ačkoli vzhledem ke zkušenostem výzkumníků s ICH ADAPT I je nepravděpodobné, že by toho bylo dosaženo. V případě poklesu systolického TK pod 120 mmHg bude zahájena antihypertenzní terapie a pacienti budou tekutinově resuscitováni izotonickým fyziologickým roztokem. Presorové prostředky nebudou použity.

Léčebná skupina „konzervativního“ cílového TK (<180 mmHg): Pacientům randomizovaným do skupiny <180 mmHg (n=135) bude podávána parenterální antihypertenzní léčba pouze v případě, že je systolický TK ≥180 mmHg, v souladu se současnými směrnicemi.

Všichni pacienti budou mít kontinuální neinvazivní monitorování TK a srdeční frekvence (HR) po dobu minimálně 24 hodin. TK a srdeční frekvence budou zaznamenávány nejintenzivněji během hyperakutní fáze podle protokolu NINDS r-tPA pro monitorování vitálních funkcí. Užívání antihypertenziv a dávkování budou zaznamenávány současně s TK a HR. Pacienti budou pravidelně sledováni až do ukončení studie. Doby „door-to-needle“ budou dokumentovány s ohledem na zahájení antihypertenzní medikace a podíl pacientů, kteří dosáhli cílů TK do 1 hodiny po léčbě.

Po dokončení 24hodinového období aktivní léčby budou všichni pacienti nadále dostávat standardní péči a rehabilitaci po cévní mozkové příhodě a ošetřující lékaři budou řídit krevní tlak způsobem, který považují za vhodný. Lékaři budou vyzváni, aby zahájili perorální antihypertenzní léčbu, podávanou v případě potřeby nasogastrickou sondou, 2. den. TK, srdeční frekvence a dávky antihypertenzní medikace budou nadále monitorovány a zaznamenávány každé 4 hodiny po dobu prvních 48 hodin a poté dvakrát denně až do propuštění . Dlouhodobé cíle pro obě skupiny pacientů po období aktivní léčby jsou systolický TK <140 mmHg nebo <130 mmHg u pacientů s diabetem, podle současných doporučení pro prevenci mrtvice a hypertenze.

Postupy zobrazování:

Výchozí stav – Bezprostředně před randomizací a snížením TK podstoupí pacienti standardní nekontrastní CT diagnostické vyšetření mozku. V případě časného neurologického zhoršení v kterémkoli bodě bude okamžitě provedeno opakované CT vyšetření.

24hodinové CT – Všichni pacienti podstoupí opakované CT vyšetření mozku za 24±3 hodiny, aby se vyhodnotila expanze hematomu a objem perihematomového edému.

48hodinová magnetická rezonance – za 48 ± 12 hodin pacienti podstoupí skenování magnetickou rezonancí, včetně T1-váženého sagitálního lokalizátoru, DWI, Gradient Reduce Echo (GRE)/Susceptibility Weighted Imaging (SWI), difuzně vážené (DWI) a perfuzně vážené obrázky (PWI).

7. den MRI sken (sekundární koncový bod) - Opakovaná MRI bude získána za 7±2 dny, aby bylo možné posoudit vývoj nových lézí DWI a vývoj těch identifikovaných za 24 hodin.

30. den MRI sken (sekundární koncový bod) – Po 30±5 dnech bude provedeno opakované MRI, aby se posoudil vývoj nových lézí DWI a vývoj těch, které byly identifikovány po 24 hodinách a 7 dnech.

Klinická hodnocení:

V nemocnici – Kromě údajů o krevním tlaku budou v případě časného neurologického zhoršení shromažďována skóre GCS a NIHSS. Obě tato skóre budou také zaznamenána v době každého vyšetření magnetickou rezonancí a při propuštění z nemocnice nebo při převozu na alternativní úroveň péče, tj. rehabilitační zařízení nebo zařízení dlouhodobé péče. Zaznamenány budou také modifikované Rankinovy ​​skóre (mRS). Kognitivní změny budou hodnoceny pomocí Montrealského kognitivního hodnocení (MoCA) v době každého vyšetření magnetickou rezonancí.

Sledování (30. den) - Standardizovaný rozhovor zaměřený na zjištění úmrtnosti a aktuálního bydliště pacienta (domácí/nemocnice/rehabilitační nemocnice/zařízení dlouhodobě nemocných) bude proveden v čase 30. dne MRI. Skóre NIHSS a MoCA budou také zaznamenány, stejně jako skóre upravené Rankinovy ​​stupnice (mRS). Kvalita života bude hodnocena pomocí EQ-5D.

(Den 90) – Toto je standardní časový bod pro měření funkčních výsledků ve studiích cévní mozkové příhody, protože většina neurologického zotavení nastane v tomto časovém rámci. Všechny testy neurologických, funkčních a kognitivních poruch budou v tuto chvíli opakovány.