Den intracerebrale blødningen Akuttreduserende arterielt trykkforsøk II (ICH-ADAPT II)

Studiedesign: multisenter randomisert åpen, blindet endepunktstudie av to forskjellige BP-behandlingsstrategier. Denne studien utføres i akuttavdelingene og slagenhetene ved kanadiske akademiske og ikke-akademiske sentre.

Overordnet mål og hypotese: Det primære studiemålet er å vurdere hastigheten på utvikling av iskemisk lesjon hos pasienter som er randomisert til to forskjellige BP-behandlingsstrategier. Den generelle a priori-hypotesen er at aggressiv BP-reduksjon ikke vil være assosiert med iskemisk skade etter ICH.

Pasienter: Mannlige og kvinnelige pasienter vil bli rekruttert fra akuttmottak ved deltakende sykehus. Totalt vil 270 pasienter inkluderes over 3 år.

Grunnlinjedata og randomisering: Demografi, Glasgow Coma Scale (GCS) og National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score (begge er en del av rutinemessig vurdering av hjerneslagpasienter), tidspunkt for symptomdebut og diagnostisk CT-skanning vil alle bli registrert. Hvis CT-skanningen er fullført innen 6 timer etter oppstart og bekrefter bevis på en primær ICH, vil pasientene bli randomisert. Der pasienter er inkompetente og surrogatbeslutningstakere ikke er umiddelbart tilgjengelige, vil randomisering skje ved bruk av en utsatt samtykkeprosedyre. Slagrisikofaktorer, tidligere sykehistorie og medisiner, med vekt på antihypertensiva, samt standard klinisk blodprøve (fullstendig blodtelling og koagulasjonsprofil) vil bli registrert etter randomisering for å unngå forsinkelser i BP-behandling.

Intervensjon - Blodtrykkskontrollprotokoller:

"Aggressiv" BP-målgruppe (<140 mmHg) Behandlingsgruppe: Pasienter randomisert til <140 mmHg-gruppen (n=135) vil umiddelbart motta en 10 mg IV-bolus med labetalol, administrert over 1 minutt. En protokoll designet for å oppnå og opprettholde systolisk BP <140 mmHg innen 60 minutter etter randomisering er blitt utviklet (vedlegg 5). Et nøkkeltrekk ved denne protokollen er bruken av IV enalapril, som kan gis regelmessig (sp. 6 time), unngå BP-svingninger, et problem som har blitt registrert tidligere ved bruk av bolusbaserte protokoller.109 Pasienter randomisert til <140 mmHg-gruppen vil bli behandlet med 1,25 mg IV enalapril umiddelbart etter administrering av labetalol. En nedre grense på 120 mmHg er fastsatt, men gitt etterforskernes erfaring med ICH ADAPT I, er det usannsynlig at dette vil bli oppnådd. Ved systolisk blodtrykk som faller under 120 mmHg, vil antihypertensiv behandling bli avholdt og pasientene gjenopplives med isotonisk saltvann. Pressormidler vil ikke bli brukt.

"Konservativ" BP-mål (<180 mmHg) behandlingsgruppe: Pasienter som er randomisert til <180 mmHg-gruppen (n=135) vil kun få parenteral antihypertensiv terapi hvis systolisk BP er ≥180 mmHg, i samsvar med gjeldende retningslinjer.

Alle pasienter vil ha kontinuerlig ikke-invasiv BP og hjertefrekvens (HR) overvåking i minimum 24 timer. BP og HR vil bli registrert mest intensivt under den hyperakutte fasen, i henhold til NINDS r-tPA-protokollen for overvåking av vitale tegn. Bruk av antihypertensive legemidler og doser vil bli registrert samtidig med BP og HR. Pasienter vil bli overvåket regelmessig inntil studien er fullført. Dør-til-nål-tider vil bli dokumentert med hensyn til oppstart av antihypertensiv medisin og andel pasienter som oppnår BP-mål innen 1 time etter behandling.

Ved fullføring av den 24 timers aktive behandlingsperioden vil alle pasienter fortsette å motta standard slagbehandling og rehabilitering, og behandlende leger vil håndtere BP på den måten de føler er hensiktsmessig. Leger vil bli oppfordret til å starte oral antihypertensiv behandling, administrert via nasogastrisk ernæringssonde, på dag 2. BP, HR og antihypertensive medisindoser vil fortsette å bli overvåket og registrert hver 4. time de første 48 timene og deretter to ganger daglig frem til utskrivning . Langsiktige mål for begge pasientgruppene etter den aktive behandlingsperioden er et systolisk blodtrykk på <140 mmHg, eller <130 mmHg hos de med diabetes, i henhold til gjeldende retningslinjer for slagforebygging og hypertensjon.

Bildeprosedyrer:

Baseline - Umiddelbart før randomisering og BP-reduksjon vil pasienter gjennomgå en standard diagnostisk CT-diagnostisk hjerneskanning uten kontrast. Ved tidlig nevrologisk forverring på et hvilket som helst tidspunkt, vil en gjentatt CT-skanning utføres umiddelbart.

24 timers CT - Alle pasienter vil ha en gjentatt CT hjerneskanning etter 24±3 timer, for å vurdere hematomekspansjon og peri-hematom ødemvolum.

48 timers MR - Ved 48±12 timer vil pasientene gjennomgå MR-skanning, inkludert en T1-vektet sagittal lokalisator, DWI, Gradient Recalled Echo (GRE)/Susceptibility Weighted Imaging (SWI), diffusjonsvektet (DWI) og perfusjonsvektet bilder (PWI).

Dag 7 MR-skanning (sekundært endepunkt) - En gjentatt MR vil bli tatt etter 7±2 dager for å vurdere for ny DWI-lesjonsutvikling og utvikling av de identifisert etter 24 timer.

Dag 30 MR-skanning (sekundært endepunkt) - En gjentatt MR vil bli tatt etter 30±5 dager for å vurdere for ny DWI-lesjonsutvikling og utvikling av de identifisert etter 24 timer og 7 dager.

Kliniske vurderinger:

På sykehus - I tillegg til BP-data vil GCS- og NIHSS-skåre bli samlet inn ved tidlig nevrologisk forverring. Begge disse skårene vil også bli registrert på tidspunktet for hver MR-skanning og ved utskrivning fra sykehus eller overføring til et annet omsorgsnivå, det vil si rehabilitering eller langtidspleie. Discharge modified Rankin Scores (mRS) vil også bli registrert. Kognitive endringer vil bli vurdert med Montreal Cognitive Assessment (MoCA) på tidspunktet for hver MR-skanning.

Oppfølging (dag 30) - Et standardisert intervju rettet mot å bestemme dødelighet og nåværende bosted for pasienten (hjem/sykehus/rehabiliteringssykehus/langtidspleie) vil bli administrert på tidspunktet på dagen 30 MR. NIHSS- og MoCA-poengsummene vil også bli registrert, i likhet med modifiserte Rankin-skala (mRS)-poengsummer. Livskvalitet vil bli vurdert med EQ-5D.

(Dag 90) - Dette er standardtidspunktet for måling av funksjonelle resultater i hjerneslagforsøk, ettersom hoveddelen av nevrologisk utvinning skjer innenfor den tidsrammen. Alle nevrologiske, funksjonelle og kognitive funksjonshemmingstester vil bli gjentatt på dette tidspunktet.