Den intracerebrale blødning Akut faldende arterielt tryk forsøg II (ICH-ADAPT II)

Undersøgelsesdesign: multicenter randomiseret åben-label, blinded-endpoint forsøg med to forskellige BP-styringsstrategier. Denne undersøgelse udføres i beredskabsafdelinger og slagtilfælde i canadiske akademiske og ikke-akademiske centre.

Overordnet mål og hypotese: Det primære studiemål er at vurdere hastigheden af ​​udvikling af iskæmisk læsion hos patienter randomiseret til to forskellige BP-behandlingsstrategier. Den overordnede a priori hypotese er, at aggressiv BP-reduktion ikke vil være forbundet med iskæmisk skade efter ICH.

Patienter: Mandlige og kvindelige patienter vil blive rekrutteret fra beredskabsafdelinger på deltagende hospitaler. I alt vil 270 patienter blive inkluderet over 3 år.

Baselinedata og randomisering: Demografi, Glasgow Coma Scale (GCS) og National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)-score (som begge er en del af rutinemæssig vurdering af apopleksipatienter), tidspunkt for symptomdebut og diagnostisk CT-scanning vil alle blive registreret. Hvis CT-scanningen er afsluttet inden for 6 timer efter start og bekræfter tegn på en primær ICH, vil patienter blive randomiseret. Hvor patienter er inkompetente, og stedfortrædende beslutningstagere ikke er umiddelbart tilgængelige, vil randomisering ske ved hjælp af en udskudt samtykkeprocedure. Risikofaktorer for slagtilfælde, tidligere sygehistorie og medicin, med vægt på antihypertensiva, samt standard klinisk blodprøve (komplet blodtælling og koagulationsprofil) vil blive registreret efter randomisering for at undgå forsinkelser i BP-behandling.

Intervention - Blodtryksstyringsprotokoller:

"Aggressiv" BP-målgruppe (<140 mmHg) Behandlingsgruppe: Patienter randomiseret til <140 mmHg-gruppen (n=135) vil straks modtage en 10 mg IV bolus af labetalol, administreret over 1 minut. En protokol designet til at opnå og opretholde systolisk BP <140 mmHg inden for 60 minutter efter randomisering er blevet designet (bilag 5). Et nøgletræk ved denne protokol er brugen af ​​IV enalapril, som kan gives regelmæssigt (Q. 6 time) for at undgå BP-fluktuationer, et problem, der tidligere er blevet bemærket ved brug af bolusbaserede protokoller.109 Patienter randomiseret til <140 mmHg-gruppen vil blive behandlet med 1,25 mg IV enalapril umiddelbart efter labetaloladministration. En nedre grænse på 120 mmHg er blevet fastsat, selvom efterforskernes erfaring med ICH ADAPT I er usandsynligt, at dette vil blive opnået. I tilfælde af systolisk BP falder til under 120 mmHg, vil antihypertensiv behandling blive afholdt, og patienterne vil blive genoplivet med isotonisk saltvand. Pressor agenter vil ikke blive brugt.

"Konservativ" BP-målbehandlingsgruppe (<180 mmHg): Patienter randomiseret til <180 mmHg-gruppen (n=135) vil kun få parenteral antihypertensiv behandling, hvis det systoliske BP er ≥180 mmHg, i overensstemmelse med gældende retningslinjer.

Alle patienter vil have kontinuerlig ikke-invasiv blodtryks- og hjertefrekvensmonitorering (HR) i mindst 24 timer. BP og HR vil blive registreret mest intensivt i den hyperakutte fase i henhold til NINDS r-tPA-protokollen til overvågning af vitale tegn. Brug af antihypertensiv medicin og doser vil blive registreret samtidig med BP og HR. Patienterne vil blive overvåget regelmæssigt indtil undersøgelsens afslutning. Dør-til-nål-tider vil blive dokumenteret med hensyn til påbegyndelse af antihypertensiv medicin og andelen af ​​patienter, der opnår BP-mål inden for 1 time efter behandlingen.

Ved afslutningen af ​​den 24 timers aktive behandlingsperiode vil alle patienter fortsat modtage standard apopleksibehandling og rehabilitering, og behandlende læger vil håndtere BP på den måde, de føler er passende. Læger vil blive opfordret til at starte oral antihypertensiv behandling, indgivet via nasogastrisk ernæringssonde, om nødvendigt, på dag 2. BP, HR og antihypertensive medicindoser vil fortsat blive overvåget og registreret hver 4. time i de første 48 timer og derefter to gange dagligt indtil udskrivelse . Langsigtede mål for begge patientgrupper efter den aktive behandlingsperiode er et systolisk blodtryk på <140 mmHg eller <130 mmHg hos dem med diabetes, i henhold til gældende retningslinjer for slagtilfældeforebyggelse og hypertension.

Billedbehandlingsprocedurer:

Baseline - Umiddelbart før randomisering og blodtryksreduktion vil patienterne gennemgå en standard ikke-kontrast CT diagnostisk hjernescanning. I tilfælde af tidlig neurologisk forværring på et hvilket som helst tidspunkt vil der straks blive foretaget en gentagen CT-scanning.

24 timers CT - Alle patienter vil have en gentagen CT hjernescanning efter 24±3 timer for at vurdere hæmatomudvidelse og peri-hæmatom ødemvolumen.

48 timers MR - Efter 48±12 timer vil patienterne gennemgå MR-scanning, inklusive en T1-vægtet sagittal lokalisator, DWI, Gradient Recalled Echo (GRE)/Susceptibility Weighted Imaging (SWI), diffusionsvægtet (DWI) og perfusionsvægtet billeder (PWI).

Dag 7 MR-scanning (sekundært endepunkt) - Der vil blive foretaget en gentagen MR-scanning efter 7±2 dage for at vurdere for ny DWI-læsionsudvikling og udvikling af dem identificeret efter 24 timer.

Dag 30 MR-scanning (sekundært endepunkt) - En gentagen MR-scanning vil blive udført efter 30±5 dage for at vurdere for ny DWI-læsionsudvikling og udvikling af dem, der er identificeret efter 24 timer og 7 dage.

Kliniske vurderinger:

På hospitalet - Ud over BP-data vil GCS- og NIHSS-scores blive indsamlet i tilfælde af tidlig neurologisk forringelse. Begge disse score vil også blive registreret på tidspunktet for hver MR-scanning og ved hospitalsudskrivning eller overførsel til et andet plejeniveau, dvs. rehabilitering eller langtidspleje. Decharge modified Rankin Scores (mRS) vil også blive registreret. Kognitive ændringer vil blive vurderet med Montreal Cognitive Assessment (MoCA) på tidspunktet for hver MR-scanning.

Opfølgning (dag 30) - En standardiseret samtale med det formål at bestemme dødelighed og nuværende bopæl for patienten (hjem/hospital/rehabiliteringshospital/langtidsplejefacilitet) vil blive administreret på tidspunktet af dagen 30 MR. NIHSS- og MoCA-scorerne vil også blive registreret, ligesom modificerede Rankin-skala (mRS)-scores. Livskvalitet vil blive vurderet med EQ-5D.

(Dag 90) - Dette er standardtidspunktet for måling af funktionelle resultater i forsøg med slagtilfælde, da hovedparten af ​​neurologisk genopretning sker inden for denne tidsramme. Alle neurologiske, funktionelle og kognitive handicaptests vil blive gentaget på dette tidspunkt.