Behaviorální a kognitivní terapie nespavosti v léčbě patologického hráčství (SOMJEU)

Hazardní hry představují riziko pro veřejné zdraví. Široký panel dostupných her (poker, sportovní sázení, stírací losy, hrací automaty, dokonce i burzovní spekulace...) a nástup internetu znamenají, že toto chování je z epidemiologického hlediska stále více sledováno, a to do té míry, že jeho patologická praxe je nyní uznávána v DSM-5. DSM-5 charakterizuje poruchu jako maladaptivní (tj. ztráta kontroly vedoucí k negativním důsledkům pro každodenní život), perzistentní (tj. až do bodu obsedantních myšlenek o ní a vracejících se k ní „pronásledovat ztráty“) a opakovanou (tj. potřeba hrát stále více, abyste pocítili prvotní efekty) hazard. Internet umožnil přístup k hazardu ve dne i v noci, v naprosté anonymitě, odstranil veškeré zábrany a usnadnil dematerializované hraní, které je méně hmatatelné, ale pro pacienty stejně škodlivé. Podle „Observatoire des Jeux en France“ v roce 2019 by mohlo být 6 % francouzské populace problémovými hráči (4,4 % se středním rizikem a 1,6 % patologickými hráči). Přestože je hazard pro nezletilé zakázán, u mladší populace se stále více demokratizuje a mezi 17letými, kteří v roce 2017 sázeli alespoň jednou, by 1,6 % mohlo být patologickými hráči. Podle průzkumu e-Games France 2017 je muž (OR=1,57) mladý (OR=6,64), spíše vzdělaný (OR=2,83), není v důchodu (aktivní, nezaměstnaný nebo student) (OR=26,8), s nízkým příjmem (OR=2,86) jsou sociodemografické charakteristiky spojené s vyšším rizikem problémového hráčství. Podle stejného průzkumu je navíc hazardní hraní na internetu rizikovější než „tradiční“ hazard, přičemž 9,4 % online hráčů představuje problém (oproti 0,9 % tradičních hráčů) a 13 % jsou patologickí hráči (oproti 3,9 %). Zdravotní a sociální dopad online hazardních her ve Francii zůstává nedostatečně popsán, a to kvůli marginalizaci poruch hazardních her (málo odborníků, „hanebná“ závislost) a omezenému přístupu k péči. Dopad na jednotlivce a jejich rodiny může být značný, přičemž finanční důsledky jsou na prvním místě, včetně nadměrného zadlužení a bankrotu. Potíže mohou být také vztahové a rodinné (odloučení, izolace atd.), profesní (nadbytečnost, ztráta příležitostí atd.), psychické (deprese, úzkost, sebevražda atd.) nebo fyzické (astenie, symptomy spojené s konzumací alkoholu nebo jiných psychoaktivních produktů atd.). Odborná literatura také naznačuje tzv. obousměrnou souvislost mezi poruchami užívání a poruchami spánku. Je známo, že spánková deprivace vede ke zhoršenému úsudku (riskování), zvýšené citlivosti na odměnu, poruchám pozornosti a špatnému zvládání emocí.

Prokázal se i opak: například hraní v noci má vliv na kvalitu spánku, zejména pokud jde o potíže s usínáním, přemítání o hře a zpoždění fáze spánku a bdění. Poruchy spánku také postihují pacienty, kteří podstupují vysazení a/nebo vysazení látky nebo chování. Toto zavedené spojení mezi závislostmi a cirkadiánními rytmy je důležité, protože se předpokládá, že pacienti, kteří jsou v obou ohledech více poškozeni, mají větší pravděpodobnost relapsu a hůře reagují na léčbu.

Tři studie se stručně zabývaly vnímanou subjektivní kvalitou spánku patologických hráčů (tím, že se jich zeptali, zda spali dobře, ano nebo ne) a také pozorovali zhoršený spánek u hráčů ve srovnání s kontrolami. Jiná studie zjistila pozitivní korelaci mezi závažností patologického hráčství, potížemi s usínáním a špatnou spánkovou hygienou.

Větší studie v USA (N=3435) také uvedla, že patologickí hráči významně častěji hlásili jedno nebo všechna tři kritéria nespavosti (obtížné usínání, denní ospalost a brzké probouzení). Dvě novější studie také ukazují tímto směrem: australská studie zjistila souvislost mezi diagnózou nespavosti DSM-5, nekvalitním spánkem hodnoceným pacientem a závažností patologického hráčství. Podle kanadské studie hráčů online pokeru byli nejvíce nevyspalí hráči nejvíce vystaveni finančním ztrátám a většímu počtu odehraných hand ve stejné hrací době. Jiné studie dokonce naznačují nepřímou souvislost mezi spánkem a patologickým hráčstvím v období extrémního stresu. Stres z neustálých ztrát je spojen se špatnou kvalitou spánku a fáze mezi hrami (tj. stažení) jsou vystaveny intenzivnímu stresu s negativními účinky na spánek. Konečně, na objektivnější úrovni, aktimetrická data odhalila špatnou kvalitu spánku (zkrácené noci, „neobnovující“ spánek, delší doby spánku, vícenásobné probuzení) u závislých pacientů. Vzhledem k návykovému potenciálu většiny hypnotických farmakologických léčebných postupů je léčba poruch spánku u závislého pacienta vždy delikátní záležitostí.

Žádná studie však nezkoumala terapeutický efekt nefarmakologické léčby poruch spánku u patologických hráčů.

Behaviorální a kognitivní terapie nespavosti (CBT-I) je považována za zlatý standard pro léčbu poruch spánku. CBT-I má 3 hlavní složky: psychoedukaci o spánkové hygieně, kognitivní terapii a behaviorální terapii o kontrole stimulů, omezení spánku a relaxaci.

Tato nefarmakologická intervence se ukázala jako účinná při zlepšování spánku, únavy a kvality života u subjektů trpících chronickou nespavostí, až 3 roky po CBT-I (skóre závažnosti nespavosti ISI kleslo z 18,6 na 13 po CBT-I, se zlepšením 11,9 p<0,001 po 3 letech u 90 % pacientů).

V adiktologii se tato terapie osvědčila u osob závislých na alkoholu ve čtyřech studiích. Všichni uváděli lepší kvalitu života (méně depresivních kognitivních funkcí, lepší životní styl) po CBT-I, ačkoli pouze jedna studie zaznamenala numerické snížení spotřeby. Léčba poruch užívání látek (AUD) zůstává omezená: žádná farmakologická léčba se neosvědčila a referenční léčbou zůstává především CBT. Navzdory nesporné účinnosti KBT se uvádí, že 14 % až 50 % pacientů přerušilo sledování a péči a téměř 90 % pacientů končí recidivou.