Beteende och kognitiv terapi för sömnlöshet vid behandling av patologiskt spelande (SOMJEU)

Spel är en risk för folkhälsan. Den breda panelen av tillgängliga spel (poker, sportvadslagning, skraplotter, spelautomater, till och med börsspekulation...) och tillkomsten av Internet gör att detta beteende i allt högre grad övervakas ur epidemiologisk synvinkel, i den utsträckning som dess patologiska praxis är nu erkänd i DSM-5. DSM-5 karakteriserar störningen som maladaptiv (d.v.s. en förlust av kontroll som leder till negativa konsekvenser för det dagliga livet), ihållande (d.v.s. till den grad av tvångstankar om den, och återvänder till den för att "jaga förluster") och upprepad (dvs behovet av att spela mer och mer för att känna de initiala effekterna) hasardspel. Internet har gjort det möjligt att komma åt spelande dag och natt, i fullständig anonymitet, ta bort alla hämningar och underlätta dematerialiserat spel, vilket är mindre påtagligt men lika skadligt för patienterna. Enligt "Observatoire des Jeux en France" 2019 kan 6 % av den franska befolkningen vara problemspelare (4,4 % med måttlig risk och 1,6 % patologiska spelare). Även om det är förbjudet för minderåriga, blir spelande allt mer demokratiserat bland yngre befolkningar, och bland 17-åringar som spelade minst en gång under år 2017 kan 1,6 % vara patologiska hasardspelare. Enligt e-Games France 2017-undersökningen, att vara man (OR=1,57), ung (OR=6,64), ganska utbildad (OR=2,83), inte pensionär (aktiv, arbetslös eller studerande) (OR=26,8), med låg inkomst (OR=2,86) är sociodemografiska egenskaper kopplade till en högre risk för spelproblem. Enligt samma undersökning är internetspel dessutom mer riskabelt än "traditionellt" hasardspel, där 9,4 % av onlinespelarna uppvisar ett problem (jämfört med 0,9 % av traditionella spelare) och 13 % är patologiska spelare (jämfört med 3,9 %). De hälsomässiga och sociala effekterna av onlinespel i Frankrike är fortfarande dåligt beskrivna, på grund av marginaliseringen av spelstörningar (få specialister, "skamligt" beroende) och begränsad tillgång till vård. Konsekvenserna för individer och deras familjer kan vara betydande, med ekonomiska konsekvenser högst upp på listan, inklusive överskuldsättning och konkurs. Svårigheterna kan också vara relationella och familjära (separationer, isolering etc.), professionella (redundans, förlorade möjligheter etc.), psykologiska (depression, ångest, självmord etc.) eller fysiska (asteni, symtom kopplade till konsumtionen). alkohol eller andra psykoaktiva produkter etc.). Vetenskaplig litteratur tyder också på en så kallad dubbelriktad koppling mellan användningsstörningar och sömnstörningar. Sömnbrist är känt för att leda till nedsatt omdöme (risktagande), ökad känslighet för belöning, uppmärksamhetssvårigheter och dålig känslomässig hantering.

Det omvända har också demonstrerats: till exempel att spela på natten har en inverkan på sömnkvaliteten, särskilt när det gäller sömnsvårigheter, grubblar om spelet och en fördröjning i sömn-vaken-fasen. Sömnstörningar påverkar också patienter som genomgår abstinens och/eller upphörande av en substans eller ett beteende. Denna etablerade koppling mellan missbruk och dygnsrytm är viktig, eftersom det antyds att patienter som är mer nedsatta i båda avseendena är mer benägna att återfalla och svara mindre bra på behandling.

Tre studier tittade kort på den upplevda subjektiva sömnkvaliteten hos patologiska spelare (genom att fråga dem om de sov bra, ja eller nej) och observerade också mer försämrad sömn hos spelare jämfört med kontroller. En annan studie fann ett positivt samband mellan patologisk spelbesvär, svårigheter att somna och dålig sömnhygien.

En större USA-baserad studie (N=3435) rapporterade också att patologiska spelare var signifikant mer benägna att rapportera ett eller alla tre sömnlöshetskriterier (svårigheter att somna, sömnighet under dagtid och tidig uppvaknande). Två nyare studier pekar också i denna riktning: en australisk studie fann ett samband mellan DSM-5-diagnosen sömnlöshet, sömn av dålig kvalitet bedömd av patienten och svårighetsgraden av patologiskt spelande. Enligt en kanadensisk studie av onlinepokerspelare var de mest sömnfattiga spelarna mest utsatta för ekonomiska förluster och ett större antal händer spelade under lika speltid. Andra studier tyder till och med på ett indirekt samband mellan sömn och patologiskt spelande under perioder av extrem stress. Stressen av ständiga förluster är förknippad med dålig sömnkvalitet, och faser mellan spelen (d.v.s. tillbakadragande) är föremål för intensiv stress, med negativa effekter på sömnen. Slutligen, på en mer objektiv nivå, avslöjade aktimetridata dålig sömnkvalitet (förkortade nätter, "icke-återställande" sömn, längre sömntider, flera uppvaknanden) hos missbrukade patienter. Med tanke på den beroendeframkallande potentialen hos de flesta hypnotiska farmakologiska behandlingar är behandling av sömnstörningar hos en beroendepatient alltid en känslig fråga.

Ingen studie har dock undersökt den terapeutiska effekten av icke-farmakologisk behandling av sömnstörningar hos patologiska spelare.

Beteende- och kognitiv terapi för sömnlöshet (KBT-I) anses vara guldstandarden för behandling av sömnstörningar. KBT-I har 3 huvudkomponenter: psykoutbildning om sömnhygien, kognitiv terapi och beteendeterapi om stimuluskontroll, sömnbegränsning och avslappning.

Denna icke-farmakologiska intervention har visat sig vara effektiv för att förbättra sömn, trötthet och livskvalitet hos personer som lider av kronisk sömnlöshet, upp till 3 år efter KBT-I (insomnia severity score ISI ned från 18,6 till 13 efter KBT-I, med förbättring till 11,9 p<0,001 efter 3 år hos 90 % av patienterna).

Inom missbruksterapi har denna terapi visat sig effektiv i alkoholberoende patienter i fyra studier. Alla rapporterade en bättre livskvalitet (mindre depressiva kognitioner, bättre livsstil) efter KBT-I, även om endast en studie rapporterade en numerisk minskning av konsumtionen. Behandlingen av missbruksstörningar (AUD) är fortfarande begränsad: ingen farmakologisk behandling har visat sitt värde , och referensbehandlingen förblir huvudsakligen KBT. Trots den obestridliga effektiviteten av KBT rapporteras mellan 14 % och 50 % av patienterna ha avbrutits från uppföljning och vård, och nästan 90 % av patienterna får återfall.