Kryoablace interkostálních nervů pro léčbu bolesti v časném pooperačním období u pacientů s miniinvazivní operací mitrální chlopně (BLOCK)

Kardiovaskulární onemocnění jsou jednou z hlavních příčin úmrtí na celém světě. Podle patologických studií se srdeční vady vyskytují ve 4–7 % případů a nejčastější vadou mezi vadami je poškození mitrální chlopně [1]. Významné pokroky v chirurgické praxi, přístrojové vybavení, manipulaci s tkání a perfuzní technologii umožnily provádět operace mitrální chlopně pomocí minipřístupů. Minimálně invazivní operace mitrální chlopně se stala standardem péče v některých specializovaných kardiologických centrech po celém světě díky svým vynikajícím výsledkům, a to i přes delší doby kardiopulmonálního bypassu a uzávěru aorty. V roce 2008 P. Modi a spoluautoři byla publikována metaanalýza, ve které autoři docházejí k závěru, že minimálně invazivní přístup ke korekci patologie mitrální chlopně má ve skutečnosti významné výhody: časná aktivace pacientů, kratší doba pobytu na dospávacím pokoji, kratší doba hojení ran, výhody při opakovaných výkonech, menší počet krvácení a purulentně-septické komplikace ve srovnání s klasickou sternotomií [2]. Přes všechny výhody tohoto přístupu však silná bolest po minimálně invazivní kardiochirurgické operaci nadále zůstává vážným problémem [3]. Akutní bolest nastává po disekci hrudníku, pohrudnice a osrdečníku, stlačení mezižeberního nervu retraktorem a také disekci mezižeberních a prsních svalů při chirurgickém přístupu. Omezuje dýchání a kašel v pooperačním období, což může následně vést k hypoxémii, stagnaci sputa, atelektáze, pneumonii, ischemii myokardu, pomalé rekonvalescenci a také prodlužování délky hospitalizace [4]. Proto je u této skupiny pacientů kladen další důraz a pozornost na protokoly pro časnou funkční obnovu a redukci bolesti. Existují protokoly pro „zrychlené zotavení po operaci“ (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery), jejich použití umožňuje dosáhnout kratších pobytů na jednotce intenzivní péče, snížit hospitalizaci, zlepšit výsledky léčby a snížit finanční náklady. Jednou ze součástí ERAS je použití dalších modalit zvládání bolesti [5]. V kardiochirurgii se však obvykle nepoužívají tradiční metody regionální anestezie, jako je hrudní epidurální anestezie nebo paravertebrální blokáda z důvodu intraoperační heparinizace a s tím spojeného vyššího rizika spinálního či epidurálního hematomu. Nalezení optimální a efektivní strategie zvládání bolesti pro tuto kategorii pacientů zůstává dnes nevyřešeným problémem.

Kryoablace mezižeberního nervu je považována za relativně novou léčbu pooperační bolesti u pacientů podstupujících minimálně invazivní operaci mitrální chlopně. Jedna z prvních studií kryoneurolýzy byla provedena již v roce 1974 v hrudní chirurgii [9]. U 76 pacientů vedlo použití interkostální kryoablace k významnému snížení pooperační spotřeby opioidních analgetik. Tyto výsledky byly následně potvrzeny v několika dalších studiích a data byla retrospektivní. V roce 2000 byla publikována prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie zahrnující 30 pacientů, kteří podstoupili minimálně invazivní operaci mitrální chlopně nebo minimálně invazivní aortokoronární bypass a podstoupili interkostální kryoablaci. Podle výsledků byl pozorován pokles syndromu pooperační bolesti a bylo zapotřebí méně léků proti bolesti [10].

Ve studii O'Connor LA et al. U pacientů podstupujících chirurgickou stabilizaci žeber vedla kryoablace interkostálních nervů k 25% snížení spotřeby opioidních analgetik ve srovnání s pacienty, kteří dostali extrapleurální katétr, a skóre bolesti bylo sníženo o 22 % ve skupině kryoablace [7]. Podobné výsledky (kryoablace umožnila výrazně snížit spotřebu morfinu ve srovnání s kontrolní skupinou a zmírnit bolest) byly popsány také v nedávné retrospektivní studii do roku 2023 u dalších skupin pacientů: pacientů, kteří podstoupili plicní resekci pomocí jednoportového hrudního videoasistovaného přístupu, kde kryoablace byla použita jako metoda zmírnění pooperační bolesti [8] a pacientů podstupujících transplantaci plic [12].

Ve studii FROST z roku 2021 prokázalo použití této metody u pacientů s laterální torakotomií významné zlepšení spirografických parametrů (FEV1, FVC) po 48 hodinách a také 30 a 60 dnech po operaci [6]. Studium vlivu bolesti nebylo hlavním cílem této práce; bolest byla hodnocena pomocí VAS a nevykazovala rozdíl. Zlepšení dechových parametrů v časném pooperačním období však může být nepřímo spojeno s nižší mírou bolesti a komfortnějším stavem pacienta; spotřeba opioidních analgetik nebyla v této studii řádně hodnocena.

V roce 2021 Peter I Cha a další publikovali systematický přehled 23 studií o účinnosti interkostální kryoneurolýzy u pacientů s pectus excavatum, laterální torakotomií, posttorakotomickým bolestivým syndromem, traumatickou zlomeninou žeber a maligním onemocněním hrudní stěny. Většina studií prokázala snížení používání opioidních analgetik u pacientů s kryoablací mezižeberního nervu ve srovnání s tradičními technikami léčby bolesti. U pacientů vyžadujících laterální torakotomii vede mezižeberní kryoablace ke snížení dávky opioidních analgetik (stupeň 2A) a zlepšení skóre bolesti (stupeň 2C) po operaci (směrnice PICO) [11].

Nalezení účinné a zároveň jednoduché strategie pro úlevu od bolesti v časném pooperačním období u pacientů podstupujících minimálně invazivní operaci mitrální chlopně je naléhavým úkolem; je vhodné v tomto směru provést prospektivní klinickou studii s promyšleným designem.