Kryoablation av interkostala nerver för smärtbehandling i tidig postoperativ period hos patienter med minimalt invasiv mitralventilkirurgi (BLOCK)

Hjärt- och kärlsjukdomar är en av de främsta dödsorsakerna i världen. Enligt patologiska studier förekommer hjärtfel i 4-7 % av fallen, och den vanligaste defekten bland defekterna är skador på mitralisklaffen [1]. Betydande framsteg inom kirurgisk praxis, instrumentering, vävnadsmanipulation och perfusionsteknik har gjort det möjligt att utföra mitralisklaffkirurgi med minimetoder. Minimalt invasiv mitralisklaffkirurgi har blivit standardvården i vissa specialiserade hjärtcentra runt om i världen på grund av dess utmärkta resultat, även trots längre kardiopulmonell bypass-tider och aortaocklusion. 2008, P. Modi och medförfattare, har en metaanalys publicerats där författarna kommer till slutsatsen att ett minimalt invasivt tillvägagångssätt för att korrigera mitralisklaffpatologi faktiskt har betydande fördelar: tidig aktivering av patienter, kortare vistelsetid. i uppvakningsrummet, kortare sårläkningstid, fördelar vid upprepade ingrepp, mindre antal blödningar och purulent-septiska komplikationer jämfört med klassisk sternotomi [2]. Men trots alla fördelar med detta tillvägagångssätt, fortsätter svår smärta efter minimalt invasiv hjärtkirurgi att vara ett allvarligt problem [3]. Akut smärta uppstår efter dissektion av bröstet, lungsäcken och hjärtsäcken, kompression av den interkostala nerven med en retraktor, samt dissektion av de interkostala och pectorala musklerna under kirurgisk åtkomst. Det begränsar andning och hosta under den postoperativa perioden, vilket i efterhand kan leda till hypoxemi, sputumstagnation, atelektas, lunginflammation, myokardischemi, långsam återhämtning och även en förlängning av sjukhusvistelsens längd [4]. Därför läggs ytterligare tonvikt och uppmärksamhet på protokoll för tidig funktionsrestaurering och smärtreduktion för denna patientgrupp. Det finns protokoll för ”accelerated recovery after operation” (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery), deras användning gör det möjligt att uppnå kortare vistelser på intensivvårdsavdelningen, minska sjukhusvistelser, förbättra behandlingsresultat och minska ekonomiska kostnader. En av komponenterna i ERAS är användningen av ytterligare smärtbehandlingsmetoder [5]. Vid hjärtkirurgi används vanligtvis inte traditionella metoder för regional anestesi, såsom epidural anestesi i bröstkorgen eller paravertebral blockering, på grund av intraoperativ heparinisering och den associerade högre risken för spinalt eller epiduralt hematom. Att hitta en optimal och effektiv smärtbehandlingsstrategi för denna kategori patienter är fortfarande ett olöst problem idag.

Interkostal nervkryoablation anses vara en relativt ny behandling för postoperativ smärta hos patienter som genomgår minimalt invasiv mitralisklaffkirurgi. En av de första studierna av kryoneurolys genomfördes redan 1974 inom thoraxkirurgi [9]. Hos 76 patienter resulterade användningen av interkostal kryoablation i en signifikant minskning av postoperativ konsumtion av opioidanalgetika. Dessa resultat bekräftades därefter i flera andra studier och data var retrospektiva. År 2000 publicerades en prospektiv randomiserad kontrollerad studie som involverade 30 patienter som genomgick minimalt invasiv mitralisklaffkirurgi eller minimalt invasiv kranskärlsbypasstransplantation och genomgick interkostal kryoablation. Enligt resultaten observerades en minskning av postoperativt smärtsyndrom, och mindre smärtstillande medel krävdes [10].

I studien O'Connor LA et al. Hos patienter som genomgick kirurgisk stabilisering av revbenen, resulterade kryoablation av de interkostala nerverna i en 25% minskning av konsumtionen av opioidanalgetika jämfört med patienter som fick en extrapleural kateter, och smärtpoäng minskade med 22% i kryoablationsgruppen [7]. Liknande resultat (kryoablation gjorde det möjligt att avsevärt minska morfinkonsumtionen jämfört med kontrollgruppen och minska smärta) beskrevs också tidigare retrospektiva studier fram till 2023 i andra patientgrupper: patienter som har genomgått lungresektion med enports thorax videoassisterad access, där kryoablation användes som en metod för postoperativ smärtlindring [8] och patienter som genomgick lungtransplantation [12].

I FROST-studien för 2021 visade användningen av denna metod hos patienter med lateral torakotomi signifikant förbättring av spirografiparametrar (FEV1, FVC) efter 48 timmar, såväl som 30 och 60 dagar efter operationen [6]. Att studera inverkan av smärta var inte huvudsyftet med detta arbete; smärta bedömdes med VAS och visade ingen skillnad. Emellertid kan förbättring av andningsparametrar i den tidiga postoperativa perioden indirekt vara associerad med en lägre nivå av smärta och ett mer bekvämt tillstånd hos patienten; konsumtionen av opioidanalgetika bedömdes inte korrekt i denna studie.

2021 publicerade Peter I Cha och andra en systematisk översikt av 23 studier om effektiviteten av interkostal kryoneurolys hos patienter med pectus excavatum, lateral torakotomi, post-thorakotomi smärtsyndrom, traumatisk revbensfraktur och malignitet i bröstväggen. De flesta studier har visat en minskning av användningen av opioidanalgetika på slutenvård med interkostal nervkryoablation jämfört med traditionella smärtbehandlingstekniker. Hos patienter som behöver lateral torakotomi resulterar interkostal kryoablation i minskad opioidanalgetikados (grad 2A) och förbättrade smärtpoäng (grad 2C) postoperativt (PICO-riktlinjer) [11].

Att hitta en effektiv och samtidigt enkel strategi för smärtlindring i den tidiga postoperativa perioden hos patienter som genomgår minimalt invasiv mitralisklaffkirurgi är en brådskande uppgift; det är tillrådligt att genomföra en prospektiv klinisk studie med en genomtänkt design i denna riktning.