Kryoablation af interkostale nerver til smertebehandling i tidlig postoperativ periode hos patienter med minimalt invasiv mitralklapkirurgi (BLOCK)

Hjerte-kar-sygdomme er en af ​​de vigtigste dødsårsager på verdensplan. Ifølge patologiske undersøgelser opstår hjertefejl i 4-7 % af tilfældene, og den hyppigste defekt blandt defekterne er skader på mitralklappen [1]. Betydelige fremskridt inden for kirurgisk praksis, instrumentering, vævsmanipulation og perfusionsteknologi har gjort det muligt at udføre mitralklapkirurgi ved hjælp af mini-tilgange. Minimalt invasiv mitralklapkirurgi er blevet standardbehandlingen i nogle specialiserede hjertecentre rundt om i verden på grund af dets fremragende resultater, selv på trods af længere kardiopulmonale bypass-tider og aortaokklusion. I 2008, P. Modi og medforfattere, er der udgivet en metaanalyse, hvori forfatterne kommer til den konklusion, at en minimalt invasiv tilgang til at korrigere mitralklappatologi faktisk har væsentlige fordele: tidlig aktivering af patienter, kortere opholdstid. på opvågningsstuen, kortere sårhelingstider, fordele ved gentagne indgreb, mindre antallet af blødninger og purulent-septiske komplikationer sammenlignet med klassisk sternotomi [2]. Men på trods af alle fordelene ved denne tilgang, er alvorlig smerte efter minimalt invasiv hjertekirurgi fortsat et alvorligt problem [3]. Akut smerte opstår efter dissektion af brystet, pleura og hjertesækken, kompression af intercostalnerven med en retraktor samt dissektion af interkostale og pectorale muskler under kirurgisk adgang. Det begrænser vejrtrækning og hoste i den postoperative periode, hvilket efterfølgende kan føre til hypoxæmi, sputumstagnation, atelektase, lungebetændelse, myokardieiskæmi, langsom restitution og også en forlængelse af indlæggelseslængden [4]. Derfor lægges der yderligere vægt og opmærksomhed på protokoller for tidlig funktionel genopretning og smertereduktion for denne gruppe patienter. Der findes protokoller for "accelerated recovery after surgery" (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery), deres anvendelse gør det muligt at opnå kortere ophold på intensivafdelingen, reducere indlæggelser, forbedre behandlingsresultater og reducere økonomiske omkostninger. En af komponenterne i ERAS er brugen af ​​yderligere smertebehandlingsmodaliteter [5]. Men i hjertekirurgi anvendes traditionelle metoder til regional anæstesi, såsom thorax epidural anæstesi eller paravertebral blokering, normalt ikke på grund af intraoperativ heparinisering og den dermed forbundne højere risiko for spinal eller epidural hæmatom. At finde en optimal og effektiv smertebehandlingsstrategi for denne kategori af patienter er fortsat et uløst problem i dag.

Intercostal nerve kryoablation betragtes som en relativt ny behandling af postoperativ smerte hos patienter, der gennemgår minimalt invasiv mitralklapkirurgi. En af de første undersøgelser af kryoneurolyse blev udført tilbage i 1974 inden for thoraxkirurgi [9]. Hos 76 patienter resulterede brugen af ​​interkostal kryoablation i en signifikant reduktion i postoperativt opioidanalgetikaforbrug. Disse resultater blev efterfølgende bekræftet i flere andre undersøgelser, og dataene var retrospektive. I 2000 blev et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg offentliggjort med 30 patienter, som gennemgik minimalt invasiv mitralklapoperation eller minimalt invasiv koronararterie-bypass-transplantation og gennemgik interkostal kryoablation. Ifølge resultaterne blev der observeret et fald i postoperativt smertesyndrom, og mindre smertestillende medicin var påkrævet [10].

I undersøgelsen O'Connor LA et al. Hos patienter, der gennemgår kirurgisk stabilisering af ribbenene, resulterede kryoablation af de interkostale nerver i en 25% reduktion i forbruget af opioidanalgetika sammenlignet med patienter, der fik et ekstrapleuralt kateter, og smertescore blev reduceret med 22% i cryoablationsgruppen [7]. Lignende resultater (kryoablation gjorde det muligt at reducere morfinforbruget betydeligt sammenlignet med kontrolgruppen og reducere smerter) blev også beskrevet i nyere retrospektive undersøgelser frem til 2023 i andre patientgrupper: patienter, der har gennemgået lunge resektion ved hjælp af single-port thorax video-assisteret adgang, hvor cryoablation blev brugt som en metode til postoperativ smertelindring [8] og patienter, der gennemgår lungetransplantation [12].

I FROST-studiet for 2021 viste brugen af ​​denne metode hos patienter med lateral torakotomi signifikant forbedring i spirografiparametre (FEV1, FVC) efter 48 timer, såvel som 30 og 60 dage efter operationen [6]. At studere smertens indflydelse var ikke hovedformålet med dette arbejde; smerter blev vurderet ved hjælp af VAS og viste ingen forskel. Imidlertid kan forbedring af vejrtrækningsparametre i den tidlige postoperative periode indirekte være forbundet med et lavere niveau af smerte og en mere behagelig tilstand af patienten; forbruget af opioidanalgetika blev ikke vurderet korrekt i denne undersøgelse.

I 2021 offentliggjorde Peter I Cha og andre en systematisk gennemgang af 23 undersøgelser om effektiviteten af ​​interkostal kryoneurolyse hos patienter med pectus excavatum, lateral torakotomi, post-thorakotomi smertesyndrom, traumatisk ribbensbrud og malignitet i brystvæggen. De fleste undersøgelser har vist en reduktion i brugen af ​​opioidanalgetika på indlagte patienter med intercostal nerve kryoablation sammenlignet med traditionelle smertebehandlingsteknikker. Hos patienter, der har behov for lateral thorakotomi, resulterer intercostal kryoablation i nedsat opioid-analgetikadosis (grad 2A) og forbedret smertescore (grad 2C) postoperativt (PICO-retningslinjer) [11].

At finde en effektiv og samtidig enkel strategi til smertelindring i den tidlige postoperative periode hos patienter, der gennemgår minimalt invasiv mitralklapoperation, er en presserende opgave; det er tilrådeligt at udføre et prospektivt klinisk studie med et gennemtænkt design i denne retning.