Kvantitativní měření očních pohybů u pacientů s akutním vestibulárním syndromem

Hlavní stížnost na akutní vertigo nebo závrať souvisí s přibližně 2,1 až 7,1 % všech návštěv pohotovostního oddělení (ED), což představuje přibližně 4,3 milionu návštěv ED v USA ročně. Vzhledem k tomu, že diferenciální diagnostika pacientů s akutním nebo epizodickým vertigem/závratí je velmi široká a zasahuje do všech specializací, mohou být přední poskytovatelé a specialisté přemoženi přístupem k tomuto symptomu. U pacientů s ED s vestibulárními příznaky byly život ohrožující stavy identifikovány v jediné studii u 23,8 % návštěv, přičemž 12,5 % všech návštěv se týkalo cerebrovaskulárních příhod. To zdůrazňuje potřebu rozlišovat mezi nebezpečnými centrálními a benigními, samostatně omezenými periferními vestibulárními poruchami, aby se zabránilo chybné diagnóze. Pacienti s akutním vestibulárním syndromem (AVS) mají akutní nástup, nepřetržité vertigo, závratě nebo neklid trvající dny až týdny, obvykle spojené se zvracením, nystagmem, těžkou posturální nestabilitou a nesnášenlivostí pohybu hlavy. Jak pacienti s cévní mozkovou příhodou, tak vestibulární neuritidou mohou mít AVS. Přibližně u 25 % ± 15 % pacientů s AVS bude diagnostikována cévní mozková příhoda, obvykle v zadním oběhu. Zavedené diagnostické vyšetření na ED zahrnuje neurologické vyšetření, po kterém obvykle následuje CT zobrazení mozku. Často budou objednány konzultace na neurologii.

U mrtvic zadního oběhu se závratěmi se často objevuje chybná diagnóza v první linii, která se vyskytuje zhruba ve 35 % případů. Touha vyhnout se vynechání cévní mozkové příhody často spouští zobrazování mozku (počítačová tomografie [CT] a magnetická rezonance včetně difúzně váženého zobrazování [MRI-DWI]), laboratorní vyšetření a/nebo elektrokardiografie. Bohužel nedávná metaanalýza zjistila, že citlivost CT pro centrální příčiny závratí byla pouze 28,5 %. Dokonce i MRI-DWI u AVS má omezenou citlivost, chybí přibližně 1 z 5 vertebrobazilárních mozkových příhod, které se projevují jako AVS, pokud jsou získány během prvních 24–48 hodin po nástupu příznaků. Pokud cévní mozková příhoda, nejčastější centrální příčina AVS, vynechá nebo se opozdí, základní mechanismus cévní mozkové příhody se neléčí, což někdy vede k rozšíření původního infarktu nebo rozvoji nového, většího.

Důkazní základna pro účinnou diferenciaci onemocnění vnitřního ucha od cévní mozkové příhody u pacientů s akutními závratěmi a vertigem se postupem času podstatně rozrostla, jak bylo nedávno zdůrazněno. I když jsou užitečné, pokud jsou přítomny, zjevné fokální neurologické příznaky mají pouze 44% senzitivitu pro detekci centrální příčiny AVS, tj. více než 50 % mozkových příhod bude vynecháno, pokud by se dalo spoléhat na tyto nálezy. Různé klinické strategie, které zdůrazňují kombinované použití cílených neurootologických vyšetřovacích technik u lůžka, jako jsou HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew), HINTS+ (které přidává test sluchu u lůžka), STOJENÍ nebo chůze/truncal bylo navrženo posouzení nestability (GTI).

Zkouška HINTS(+) i STANDING algoritmus jsou velmi dobrými vylučovacími testy v rukou vyškolených lékařů na pohotovosti, nesubspecialistů a subspecialistů na neurootologii / neurooftalmologii. V ideálním případě jsou HINTS+ kombinovány s odstupňovaným hodnocením GTI nebo je místo toho použit algoritmus STANDING. Chybějící nebo nedostatečný výcvik v provádění a interpretaci jemných okulomotorických nálezů však představuje důležitá omezení, zejména u poskytovatelů v první linii. Většina lékařů na ED ještě není obeznámena se strukturovaným přístupem k závrati jako např. popsané v přístupu TiTrATE a HINTS(+) nebo podobných algoritmech u lůžka. I když se zavedení kvantitativních (videookulografie – VOG) HINTS do ED zdá slibné, čímž se zvyšuje diagnostická přesnost nad přesnost neurootologických odborníků, tento koncept není zdaleka široce implementován v běžné praxi urgentní medicíny.

To zdůrazňuje potřebu nyní dále zlepšit přístup k akutně točícímu se pacientovi se zaměřením na testování u lůžka, které mohou spolehlivě aplikovat netrénovaní přední poskytovatelé, včetně lékařů na pohotovosti nebo také neurologických rezidentů. Bylo prokázáno, že ztráta funkce mozkového kmene a mozečku vede k dysmetrickým sakádám a sakadickým pohybům očí. V předchozí studii bylo vertikální pronásledování sakadické významně častěji u pacientů s centrální AVS než u pacientů s periferní AVS (88 % vs. 20 %, p<0,01). U pacientů s (dorzo)laterálními medulárními lézemi nebo disekcí krční tepny lze zaznamenat abnormality zornic (Hornerův syndrom) a u lézí středního mozku lze pozorovat jednostranně rozšířenou zornici (jako součást obrny třetího nervu), zatímco u jiných akutních mozkových kmenových resp. u cerebelárních lézí je málo známo o pupilomotorických změnách. Testování sakadických očních pohybů (SEM), pronásledovacích očních pohybů (PEM) a zornicových reakcí je přímočaré a snadno použitelné poskytovateli v první linii.

V tomto návrhu se řešitelé budou zabývat otázkou, zda použitím dalších okulomotorických (SEM, PEM) a pupilomotorických (zúžení zornice na světlo) u lůžka nebo kvantitativně lze diagnostickou přesnost pro rozlišení periferních od centrálních příčin u AVS dále zlepšit, resp. ne. To bude zvláště důležité v jakémkoli prostředí, kde chybí odborné znalosti pro aplikaci sofistikovanějších algoritmů, jako jsou HINTS(+) nebo STANDING.

Riziko pro tento protokol studie je minimální (kategorie rizika A) vzhledem k neinvazivní povaze získaných měření (videookulografie, audiometrie), očekávané vedlejší účinky budou mírné a pouze přechodné (nepohodlí při nošení videa -okulografický přístroj, vertigo nebo závrať jsou během měření intenzivnější, mírná nevolnost).

Vyšetřovatelé nepředpokládají vliv „pohlaví a pohlaví“ na měřené parametry, ale přítomnost/nepřítomnost vlivu pohlaví posoudí statistickou analýzou.

Prvořadou hypotézou tohoto návrhu je, že použitím dalších okulomotorických (SEM, PEM) a pupilomotorických (zúžení zornice na světlo) u lůžka nebo kvantitativně lze dále zlepšit diagnostickou přesnost pro rozlišení periferních od centrálních příčin u AVS, zejména v prostředí, kdy chybí odborné znalosti pro aplikaci sofistikovanějších algoritmů, jako jsou HINTS(+) nebo STANDING. Aby se to vyřešilo, výzkumníci nejprve shromáždí okulomotorické, pupilomotorické a vestibulární odpovědi u pacientů s AVS během prvních 5 dnů po nástupu příznaků, které charakterizují spektrum změn v periferních a centrálních příčinách AVS (cíl 1). Zlatým standardem bude MRI mozku včetně difúzně váženého zobrazení (DWI), získané mezi 48 hodinami a 14 dny po nástupu příznaků. Vyšetřovatelé budou porovnávat různá složená okulomotorická/pupilomotorická skóre, aby identifikovali skóre s nejvyšší diagnostickou přesností (cíl 2). Kromě toho porovnání výsledků získaných při klinickém testování u lůžka a kvantitativně umožní zkoušejícím lépe porozumět tomu, zda změny v SEM, PEM a zornicových odpovědích, měřené kvantitativně, budou také vnímat zkoušející u lůžka (Cíl 3). To bude rozhodující pro posouzení hodnoty a tím i priority pro testování těchto parametrů u lůžka.