Kvantitative øjenbevægelsesmålinger hos patienter med akut vestibulært syndrom

En hovedklage over akut vertigo eller svimmelhed er relateret til omkring 2,1 til 7,1 % af alle akutmodtagelsesbesøg (ED), hvilket svarer til omkring 4,3 millioner ED-besøg i USA om året. Da differentialdiagnosen af ​​patienter med akut eller episodisk vertigo/svimmelhed er meget bred og går på tværs af alle specialer, kan frontlinjeudbydere og specialister blive overvældet af tilgangen til dette symptom. Hos patienter, der præsenterer ED med vestibulære symptomer, er livstruende tilstande blevet identificeret i en enkelt undersøgelse i 23,8 % af besøgene, hvor 12,5 % af alle besøg var relateret til cerebrovaskulære hændelser. Dette understreger behovet for at skelne mellem farlige centrale og benigne, selvbegrænsede perifere vestibulære lidelser for at undgå fejldiagnosticering. Patienter med et akut vestibulært syndrom (AVS) har akut indsættende, vedvarende svimmelhed, svimmelhed eller ustabilitet, der varer fra dage til uger, sædvanligvis forbundet med opkastning, nystagmus, alvorlig postural ustabilitet og hovedbevægelsesintolerance. Både patienter med slagtilfælde og vestibulær neuritis kan præsentere med en AVS. Cirka 25%±15% af AVS-patienter vil blive diagnosticeret med et slagtilfælde, normalt i det bagerste kredsløb. Etableret diagnostisk arbejde i ED omfatter neurologisk vurdering, normalt efterfulgt af CT-baseret billeddannelse af hjernen. Ofte vil der blive bestilt neurologiske konsultationer.

For bagerste cirkulationsslag, der viser sig med svimmelhed, forekommer fejldiagnosticering i frontlinjen almindelig, og forekommer i omkring 35 % af tilfældene. Ønsket om at undgå at gå glip af et slagtilfælde udløser ofte hjernebilleddannelse (computertomografi [CT] og magnetisk resonansbilleddannelse inklusive diffusionsvægtet billeddannelse [MRI-DWI]), laboratorieundersøgelse og/eller elektrokardiografi. Desværre fandt en nylig meta-analyse, at følsomheden af ​​CT for centrale årsager til svimmelhed kun var 28,5 %. Selv MRI-DWI i AVS har begrænset følsomhed, idet der mangler omkring 1 ud af 5 vertebrobasilære slagtilfælde, der viser sig som en AVS, når de opnås inden for de første 24-48 timer efter symptomdebut. Hvis slagtilfælde, den mest almindelige centrale årsag til AVS savnes eller forsinkes, forbliver den underliggende slagtilfælde-mekanisme ubehandlet, hvilket nogle gange resulterer i forlængelse af det oprindelige infarkt eller udvikling af et nyt, større.

Evidensgrundlaget for effektiv bedsidedifferentiering af indre øresygdomme fra slagtilfælde hos patienter med akut svimmelhed og svimmelhed er vokset betydeligt over tid, som understreget for nylig. Selv om de er nyttige, hvis de er til stede, har tydelige fokale neurologiske tegn kun en følsomhed på 44 % til at påvise en central årsag til AVS, dvs. mere end 50 % af slagtilfælde vil blive savnet, hvis man stoler på disse fund. Forskellige kliniske strategier, der lægger vægt på den kombinerede brug af målrettede neuro-otologiske undersøgelsesteknikker ved sengekanten, såsom HINTS (hovedimpuls, nystagmus, test af skævhed), HINTS+ (som tilføjer en sengetest af hørelse), STÅENDE eller gang/truncal. ustabilitetsvurdering (GTI) er blevet foreslået.

Både HINTS(+)-eksamenen og STANDING-algoritmen er meget gode udelukkelsestest i hænderne på uddannede akutlæger, ikke-subspecialister og neuro-otologi/neuro-ophthalmologi subspecialister. Ideelt set kombineres HINTS+ med en graderet GTI-vurdering, eller STANDING-algoritmen bruges i stedet. Men manglende eller utilstrækkelig træning i at udføre og fortolke subtile oculomotoriske fund udgør vigtige begrænsninger, især hos udbydere i frontlinjen. De fleste ED-læger er endnu ikke bekendt med en struktureret tilgang til den svimmel patient som f.eks. skitseret i TiTrATE-tilgangen og HINTS(+) eller lignende bedside-algoritmer. Mens introduktionen af ​​kvantitative (videookulografi - VOG) HINTS til ED virker lovende, hvilket øger den diagnostiske nøjagtighed ud over neuro-otologieksperter, er dette koncept langt fra at blive implementeret bredt i rutinemæssig akutmedicinsk praksis.

Dette understreger behovet for yderligere at forbedre tilgangen til den akut svimmel patient nu, med fokus på sengekantstest, som pålideligt kan anvendes af utrænede frontlinjeudbydere, herunder akutlæger eller neurologbeboere. Hjernestam og cerebellar funktionstab har vist sig at resultere i dysmetriske saccader og saccadic pursuit øjenbevægelser. I en tidligere undersøgelse var vertikal forfølgelse saccadisk signifikant oftere hos patienter med central AVS end hos perifere AVS-patienter (88 % vs. 20 %, p<0,01). Hos patienter med (dorso)laterale medullære læsioner eller halspulsåredissektion kan pupilleabnormiteter (Horner syndrom) bemærkes, og i mellemhjernelæsioner kan der observeres en ensidigt udvidet pupil (som en del af en tredje nerveparese), hvorimod ved anden akut hjernestamme eller for cerebellare læsioner er lidt kendt om pupillomotoriske ændringer. Test for både saccadiske øjenbevægelser (SEM), pursuit eye movements (PEM) og pupilreaktioner er ligetil og let anvendelige af frontlineudbydere.

I dette forslag vil efterforskerne tage stilling til spørgsmålet om, hvorvidt den diagnostiske nøjagtighed til at skelne perifere og centrale årsager i AVS kan forbedres yderligere ved at bruge yderligere oculomotoriske (SEM, PEM) og pupillomotoriske (pupilforsnævring til lys) parametre ved sengekanten eller kvantitativt. ikke. Dette vil især være vigtigt i ethvert miljø, hvor ekspertise til at anvende mere sofistikerede algoritmer såsom HINTS(+) eller STANDING mangler.

Risikoen for denne undersøgelsesprotokol er minimal (risikokategori A) på grund af den ikke-invasive karakter af de opnåede målinger (video-okulografi, audiometri), forventede bivirkninger forventes kun at være milde og forbigående (ubehag ved at bære videoen -okulografiapparat, svimmelhed eller svimmelhed, der er mere intens under målingerne, mild kvalme).

Efterforskerne forventer ikke en påvirkning af "køn og køn" på de målte parametre, men de vil vurdere tilstedeværelse/fravær af kønspåvirkning ved statistisk analyse.

Den altoverskyggende hypotese for dette forslag er, at ved at bruge yderligere oculomotoriske (SEM, PEM) og pupillomotoriske (pupilforsnævring til lys) parametre ved sengekanten eller kvantitativt, kan den diagnostiske nøjagtighed til at skelne perifere og centrale årsager i AVS forbedres yderligere, især i omgivelserne, hvor ekspertise til at anvende mere sofistikerede algoritmer såsom HINTS(+) eller STANDING mangler. For at løse dette vil efterforskerne først indsamle oculomotoriske, pupillomotoriske og vestibulære responser hos AVS-patienter inden for de første 5 dage efter symptomdebut, hvilket karakteriserer spektret af ændringer i perifere og centrale årsager til AVS (Mål 1). Guldstandarden vil være hjerne-MRI inklusive diffusionsvægtet billeddannelse (DWI), opnået mellem 48 timer og 14 dage efter symptomdebut. Efterforskerne vil sammenligne forskellige sammensatte oculomotor-/pupillomotoriske scores for at identificere disse scores med den højeste diagnostiske nøjagtighed (Mål 2). Ydermere vil sammenligning af resultater, der er hentet ved klinisk afprøvning ved sengekanten og kvantitativt, gøre det muligt for efterforskerne bedre at forstå, om ændringer i SEM, PEM og pupilreaktioner målt kvantitativt også vil blive opfattet af undersøgeren ved sengekanten (Mål 3). Dette vil være afgørende for at bedømme værdien og dermed prioriteringen for testning af disse parametre ved sengekanten.