Quantitative Augenbewegungsmessungen bei Patienten mit akutem Vestibularsyndrom

Eine Hauptbeschwerde über akuten Schwindel oder Schwindel ist mit etwa 2,1 bis 7,1 % aller Besuche in der Notaufnahme (ED) verbunden, was etwa 4,3 Millionen Besuchen in der Notaufnahme pro Jahr in den USA entspricht. Da die Differenzialdiagnose von Patienten mit akutem oder episodischem Schwindel/Schwindel sehr breit gefächert ist und sich über alle Fachgebiete erstreckt, können Erstversorger und Spezialisten mit der Herangehensweise an dieses Symptom überfordert sein. Bei Patienten, die sich mit vestibulären Symptomen in der Notaufnahme vorstellten, wurden in einer einzigen Studie bei 23,8 % der Besuche lebensbedrohliche Zustände festgestellt, wobei 12,5 % aller Besuche mit zerebrovaskulären Ereignissen in Zusammenhang standen. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, zwischen gefährlichen zentralen und gutartigen, selbstlimitierenden peripheren Vestibularstörungen zu unterscheiden, um Fehldiagnosen zu vermeiden. Patienten mit einem akuten Vestibularsyndrom (AVS) leiden unter akut auftretendem, anhaltendem Schwindel, Schwindel oder Unruhe, der Tage bis Wochen anhält und meist mit Erbrechen, Nystagmus, schwerer Haltungsinstabilität und einer Intoleranz bei Kopfbewegungen einhergeht. Sowohl Patienten mit Schlaganfall als auch mit Vestibularisneuritis können ein AVS aufweisen. Bei etwa 25 % ± 15 % der AVS-Patienten wird ein Schlaganfall diagnostiziert, meist im hinteren Kreislauf. Zu den etablierten diagnostischen Untersuchungen in der Notaufnahme gehört eine neurologische Beurteilung, gefolgt in der Regel von einer CT-basierten Bildgebung des Gehirns. Oft werden neurologische Konsultationen angeordnet.

Bei Schlaganfällen im hinteren Kreislauf, die mit Schwindelgefühlen einhergehen, kommt es häufig zu Fehldiagnosen an vorderster Front, die in etwa 35 % der Fälle auftreten. Der Wunsch, einen Schlaganfall nicht zu verpassen, löst häufig eine Bildgebung des Gehirns (Computertomographie [CT] und Magnetresonanztomographie einschließlich diffusionsgewichteter Bildgebung [MRT-DWI]), eine Laboruntersuchung und/oder eine Elektrokardiographie aus. Leider ergab eine aktuelle Metaanalyse, dass die Sensitivität der CT für zentrale Schwindelursachen nur 28,5 % betrug. Selbst die MRT-DWI bei AVS weist eine begrenzte Sensitivität auf und übersieht etwa 1 von 5 vertebrobasilären Schlaganfällen, die sich als AVS darstellen, wenn sie innerhalb der ersten 24–48 Stunden nach Symptombeginn durchgeführt werden. Wenn ein Schlaganfall, die häufigste zentrale Ursache des AVS, übersehen oder verzögert wird, bleibt der zugrunde liegende Schlaganfallmechanismus unbehandelt, was manchmal zur Verlängerung des ursprünglichen Infarkts oder zur Entwicklung eines neuen, größeren Infarkts führt.

Die Evidenzbasis für eine wirksame Unterscheidung zwischen Innenohrerkrankungen und Schlaganfall am Krankenbett bei Patienten mit akutem Schwindel und Schwindel ist im Laufe der Zeit erheblich gewachsen, wie kürzlich betont wurde. Offensichtliche fokale neurologische Anzeichen sind zwar nützlich, wenn sie vorhanden sind, haben aber nur eine Sensitivität von 44 % für die Erkennung einer zentralen Ursache des AVS, d. h. mehr als 50 % der Schlaganfälle werden übersehen, wenn man sich auf diese Ergebnisse verlässt. Daher gibt es verschiedene klinische Strategien, die den kombinierten Einsatz gezielter neurootologischer Untersuchungstechniken am Krankenbett betonen, wie etwa HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew), HINTS+ (das einen Hörtest am Krankenbett hinzufügt), STANDING oder Gang/Rumpf Es wurde eine Bewertung der Instabilität (GTI) vorgeschlagen.

Sowohl die HINTS(+)-Untersuchung als auch der STANDING-Algorithmus sind sehr gute Ausschlusstests in den Händen ausgebildeter Notärzte, Nicht-Subspezialisten und Neuro-Otologie/Neuro-Ophthalmologie-Subspezialisten. Idealerweise werden HINTS+ mit einer abgestuften GTI-Bewertung kombiniert oder stattdessen der STANDING-Algorithmus verwendet. Fehlende oder unzureichende Schulungen zur Durchführung und Interpretation subtiler okulomotorischer Befunde stellen jedoch wichtige Einschränkungen dar, insbesondere bei Erstanbietern. Die meisten ED-Ärzte sind noch nicht mit einer strukturierten Herangehensweise an den schwindelerregenden Patienten vertraut, wie z.B. beschrieben im TiTrATE-Ansatz und HINTS(+) oder ähnlichen bettseitigen Algorithmen. Während die Einführung quantitativer (Videookulographie – VOG) HINTS in der Notaufnahme vielversprechend erscheint und die diagnostische Genauigkeit über die von Neuro-Otologie-Experten hinaus steigert, ist dieses Konzept noch lange nicht in der routinemäßigen Notfallmedizin-Praxis weit verbreitet.

Dies unterstreicht die Notwendigkeit, den Ansatz für Patienten mit akutem Schwindel jetzt weiter zu verbessern und sich auf Tests am Krankenbett zu konzentrieren, die auch von ungeschulten Ersthelfern, einschließlich Notärzten oder Assistenzärzten in der Neurologie, zuverlässig durchgeführt werden können. Es wurde nachgewiesen, dass der Funktionsverlust von Hirnstamm und Kleinhirn zu dysmetrischen Sakkaden und sakkadischen Verfolgungsbewegungen der Augen führt. In einer früheren Studie war die vertikale Verfolgung bei Patienten mit zentralem AVS signifikant häufiger sakkadisch als bei Patienten mit peripherem AVS (88 % vs. 20 %, p < 0,01). Bei Patienten mit (dorso)lateralen Markläsionen oder einer Dissektion der Halsschlagader können Pupillenanomalien (Horner-Syndrom) und bei Mittelhirnläsionen eine einseitig erweiterte Pupille (im Rahmen einer Lähmung des dritten Nervs) beobachtet werden, wohingegen bei anderen akuten Hirnstamm- oder Hirnstammläsionen eine einseitig erweiterte Pupille beobachtet werden kann Bei Kleinhirnläsionen ist wenig über Veränderungen der Pupillenmotorik bekannt. Das Testen sowohl der sakkadischen Augenbewegungen (SEM), der verfolgenden Augenbewegungen (PEM) als auch der Pupillenreaktionen ist unkompliziert und kann von Erstanbietern problemlos durchgeführt werden.

In diesem Vorschlag werden sich die Forscher mit der Frage befassen, ob durch die Verwendung zusätzlicher okulomotorischer (SEM, PEM) und Pupillomotorik (Pupillenverengung auf Licht) Parameter am Krankenbett oder quantitativ kann die diagnostische Genauigkeit zur Unterscheidung peripherer von zentralen Ursachen bei AVS weiter verbessert werden oder nicht. Dies ist besonders wichtig in allen Umgebungen, in denen es an Fachwissen für die Anwendung anspruchsvollerer Algorithmen wie HINTS(+) oder STANDING mangelt.

Das Risiko für dieses Studienprotokoll ist minimal (Risikokategorie A), da die durchgeführten Messungen (Videookulographie, Audiometrie) nicht-invasiv sind. Die zu erwartenden Nebenwirkungen dürften nur geringfügig und vorübergehend sein (Beschwerden beim Tragen des Videos). -Okulographiegerät, Schwindel oder Schwindel verstärken sich während der Messungen, leichte Übelkeit).

Die Forscher rechnen nicht mit einem Einfluss von „Geschlecht und Geschlecht“ auf die gemessenen Parameter, sie werden jedoch das Vorhandensein/Fehlen von Geschlechtsauswirkungen durch statistische Analysen beurteilen.

Die übergeordnete Hypothese dieses Vorschlags ist, dass durch die Verwendung zusätzlicher okulomotorischer (SEM, PEM) und pupillomotorischer (Pupillenverengung auf Licht) Parameter am Krankenbett oder quantitativ die diagnostische Genauigkeit zur Unterscheidung peripherer von zentralen Ursachen bei AVS insbesondere weiter verbessert werden kann in Situationen, in denen Fachkenntnisse für die Anwendung anspruchsvollerer Algorithmen wie HINTS(+) oder STANDING fehlen. Um dies zu beheben, werden die Forscher zunächst okulomotorische, pupillomotorische und vestibuläre Reaktionen bei AVS-Patienten innerhalb der ersten 5 Tage nach Symptombeginn erfassen und so das Spektrum der Veränderungen peripherer und zentraler Ursachen von AVS charakterisieren (Ziel 1). Der Goldstandard wird eine MRT des Gehirns einschließlich diffusionsgewichteter Bildgebung (DWI) sein, die zwischen 48 Stunden und 14 Tagen nach Symptombeginn durchgeführt wird. Die Forscher werden verschiedene zusammengesetzte Okulomotorik-/Pupillomotorik-Scores vergleichen, um die Scores mit der höchsten diagnostischen Genauigkeit zu identifizieren (Ziel 2). Darüber hinaus ermöglicht der Vergleich der Ergebnisse, die bei klinischen Tests am Krankenbett und quantitativ gewonnen wurden, es den Forschern, besser zu verstehen, ob quantitativ gemessene Änderungen in SEM, PEM und Pupillenreaktionen auch vom Untersucher am Krankenbett wahrgenommen werden (Ziel 3). Dies ist von entscheidender Bedeutung für die Beurteilung des Werts und damit der Priorität für die Prüfung dieser Parameter am Patientenbett.