Mechanická trombektomie Reverze průtoku krve

DOSAVADNÍ STAV TECHNIKY Cévní mozková příhoda je akutní poranění mozku s vaskulární příčinou, které má za následek trvalé poškození neuronů a funkční postižení. Cévní mozkovou příhodu lze rozdělit na dva podtypy: ischemickou a hemoragickou. K ischemickým mrtvicím dochází, když okluze (tj. ucpání krevní cévy) nebo průtok omezující stenóza mozkových cév (tj. zúžení tepny v mozku) způsobí nedostatečný průtok krve pro udržení neuronů. Jsou způsobeny onemocněním malých cév mozku, kardioembolismem a onemocněním velkých tepen. Hemoragické mrtvice typicky vyplývají z prasknutí způsobeného aneuryzmatem nebo jinými netraumatickými příčinami (např. chronická hypertenze) a ze zneužívání nezákonných drog.

Celosvětově je mrtvice druhou nejčastější příčinou úmrtí i invalidity. V roce 2016 byla celosvětová prevalence 80,1 milionu a mírně vyšší u žen (41,1 milionu) než u mužů (39,0 milionu). Incidence nových mozkových příhod celosvětově v roce 2016 byla 13,7 milionu. Ve Spojených státech je mrtvice pátou hlavní příčinou úmrtí a hlavní příčinou těžkého postižení a také primární příčinou hospitalizace pro neurologické onemocnění. V USA je prevalence cévní mozkové příhody přibližně 3 % u dospělých ve věku 20 let nebo starších, což představuje přibližně 7 milionů případů cévní mozkové příhody v této populaci. Ze všech cévních mozkových příhod je přibližně 87 % ischemických. V roce 2017 byl celosvětový výskyt ischemických cévních mozkových příhod 101,3 na 100 000 lidí.

Určité faktory, modifikovatelné i nemodifikovatelné, mohou zvýšit pravděpodobnost mrtvice u jednotlivce. Nejvýraznějším neovlivnitelným rizikovým faktorem je věk. Incidence se zdvojnásobuje každou dekádu po dosažení věku 55 let, což zvyšuje riziko pro jednotlivce v této věkové skupině. Mezi další klíčové neovlivnitelné rizikové faktory patří pohlaví, etnický původ a genetika. Nejdůležitějším ovlivnitelným rizikovým faktorem cévní mozkové příhody je hypertenze. Zvýšený krevní tlak zvyšuje riziko mrtvice; polovina všech pacientů s cévní mozkovou příhodou má v anamnéze hypertenzi. Mezi další významné ovlivnitelné rizikové faktory patří diabetes mellitus, srdeční faktory (např. fibrilace síní), kouření, vysoká konzumace alkoholu, zneužívání návykových látek, obezita a zánět.

Cévní mozková příhoda může mít monumentální vliv na mnoho oblastí života, a to jak jednotlivě, tak globálně. U pacientů, kteří přežili mrtvici, se rozvinou fyzické postižení, které může omezit každodenní život, stejně jako komunikační dovednosti. Navíc přibližně 80 % populace postižené mozkovou příhodou trpí kognitivními poruchami, což má značný vliv na schopnost jednotlivce dokončit každodenní úkoly. Fyzické následky cévní mozkové příhody mohou pozůstalým bránit v účasti na práci nebo jiných činnostech, které byly v určitém okamžiku nezbytnou součástí jejich identity. Kromě fyzických účinků může mrtvice také výrazně ovlivnit duševní stav. Navíc změny v komunikačních dovednostech způsobené mrtvicí mají hluboký vliv na sebevědomí. V důsledku toho se osoby, které přežily mrtvici, zapojují do méně sociálních aktivit, což způsobuje značnou zranitelnost jejich sociálních sítí. Kromě toho je ekonomická zátěž spojená s mozkovou příhodou obrovská, přičemž celosvětová hodnota ztraceného blahobytu v roce 2019 v důsledku cévní mozkové příhody činila 2059,67 miliardy dolarů. Řešení péče o cévní mozkovou příhodu a vývoj nových cílených přístupů k pomoci při léčbě cévní mozkové příhody může mít trvalý přínos nejen pro jednotlivce, ale také celosvětově.

Reperfuzní terapie může být použita k léčbě ischemické cévní mozkové příhody, protože umožňuje obnovení průtoku krve do zachranitelné mozkové tkáně. Reperfuzní terapie má dvě hlavní složky: trombolýzu, včetně intravenózního (IV) tkáňového aktivátoru plasminogenu (tPA), a endovaskulární intervence, jako je mechanická trombektomie. Dvě složky reperfuzní terapie, trombolýza a endovaskulární intervence, mohou být použity samostatně nebo v tandemu. Trombolýza je farmakologická léčba k rozpouštění krevních sraženin pomocí infuze tPA, známé jako altepláza. Jediným iv trombolytikem schváleným FDA pro léčbu ischemické cévní mozkové příhody je altepláza, ale off-label iv tenektepláza, geneticky modifikovaná forma alteplázy podávaná jako jeden bolus, se začíná používat pravidelněji. Některá doporučení doporučují buď alteplázu nebo tenekteplázu u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou do 4,5 hodiny po známém nástupu. Je zásadní provést IV trombolýzu rychle, protože počet potřebný k léčbě pro dosažení příznivého výsledku se téměř zdvojnásobuje z 5 (pro léčbu do 90 minut) na 9 (při podání za 3–4,5 hodiny). Výhody IV tPA se však liší u pacientů s těžkou mrtvicí způsobenou okluzí velké tepny v důsledku neschopnosti dosáhnout časné rekanalizace (tj. obnovení průtoku krve). Významné nezávislé rizikové faktory předpovídající špatné výsledky po IV trombolýze jsou délka a umístění arteriálního trombu (tj. krevní sraženina). Proto tento nedostatek účinnosti kdysi jediné léčby mrtvice vedl ke snaze odstranit větší arteriální tromby pomocí intraarteriálních technik mechanickou trombektomií, další složkou reperfuzní terapie.

Posun paradigmatu v léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody v posledních letech ve prospěch endovaskulární reperfuzní techniky je způsoben výsledky mnoha pozitivních studií. Jedna taková studie, MR CLEAN, prokázala významný absolutní přínos mechanické trombektomie u pacientů s okluzí velkých cév (LVO). Brzy poté byly provedeny následné zkoušky jako ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT, THRACE a PISTE, které skončily stejně. Americká asociace pro mrtvici tedy v roce 2015 upravila pokyny z roku 2013 tak, aby zahrnovaly mechanickou trombektomii jako standardní péči u pacientů s LVO projevujícími se do 6 hodin od poslední známé jamky nebo zahájení symptomů. V roce 2018 pokyny schválily zahrnutí léčby endovaskulární reperfuze v období odloženého okna, které uvádí, že IV trombolýza se podává pouze 3–4,5 hodiny po známém začátku, zatímco mechanickou trombektomii lze provést až 72 hodin po poslední známé dobře.

Edikt „čas je mozek“ (tj. čas je při léčbě mrtvice podstatný) platí pro mechanickou trombektomii, protože časná reperfuze a rozsah reperfuze ovlivňují výsledek LVO. Tyto techniky zahrnují nasazení retrieveru stentu (tj. kovového stentu, který zachycuje a extrahuje krevní sraženiny v zablokovaných tepnách), velkoprůměrného katétru pro distální aspiraci (tj. hadičky používané k vytažení ucpání dále) nebo kombinaci dva s nebo bez balónkového zaváděcího katetru (BGC). BGC mohou být prospěšné během získávání sraženiny tím, že vytvářejí proximální zástavu průtoku krve, snižují embolickou zátěž (blokáda krevních cév způsobující embolii) a zkracují dobu procedury. Standardní technika se provádí tak, že se nejprve umístí vodicí katétr do vnitřní krční tepny (ICA), pak se pomocí mikrokatétru postupuje po mikrodrátku přes aspirační katétr a prochází okluzí průchodem trombem. Poté se mikrodrát vytáhne a provede se injekce kontrastu, aby se vyhodnotil distální arteriální segment a potvrdilo se, že hrot mikrokatétru je distálně od trombu. Poté se v mikrokatétru posune retriever stentu a rozmístí se přes trombus postupným uvolňováním mikrokatétru. To umožňuje okamžité obnovení průtoku v dříve uzavřené cévní oblasti. Poté začne aspirace přes aspirační katétr, aby pomohla se zapojením sraženiny. Po několika minutách integrace trombu do retrieveru stentu je retriever stentu pomalu a opatrně vytažen do vodícího/aspiračního katetru a odstraněn. Při procházení sraženiny katetry nebo při jejím vyjímání z mozkových cév existuje možnost uvolnění některé části sraženiny, což způsobí distální embolizaci, což by zhoršovalo výsledek pacienta a zvýšilo mrtvici.

Jednou z hlavních navrhovaných etiologií pro distální embolii je anterográdní průtok krve kolem aspiračního katétru, který může poslat fragmenty sraženiny distálně. Použití větších aspiračních katétrů a nafouknutí BGC k dosažení zástavy průtoku snížilo pravděpodobnost distální embolie, ale ne úplně. Hlavním vysvětlením je to, že navzdory zastavení nebo snížení průtoku krve by stále existovala "anterográdní" cirkulace intrakraniálními tepnami z kolaterálních cirkulací, jako jsou přední nebo zadní komunikující tepny. V současnosti však existují zavedené techniky pro zvrácení intrakraniálního krevního oběhu během extrakraniálního stentu arteria carotis interna. Procedura transkarotidní arteriální revaskularizace (TCAR) aplikuje obrácení průtoku krve z krční tepny do kontralaterální femorální žíly přes filtr, zatímco je stent rozmístěn v ICA. Ukázalo se, že toto obrácení toku je účinné při snižování možnosti distální embolie a tichého zdvihu ze 40 % na 17 %. Naší navrhovanou technikou v této studii je kombinace reverze krevního toku, jako je postup TCAR, se standardní trombektomií, aby se snížila možnost distální embolie a zlepšil se výsledek pacienta. Naše technika bude zahrnovat BGC, který je umístěn v ICA. BGC se nafoukne, aby se dosáhlo zástavy průtoku a zabránilo se vytlačení trombu a distální embolizaci během odstraňování retrívru stentu.

Samotná mechanická trombektomie snižuje invaliditu u pacientů s LVO (upravený poměr šancí [OR]: 2,49) a počet potřebný k léčbě pro snížení invalidity alespoň o jeden bod na upravené Rankinově stupnici je 2,6. Mnoho studií, jako je MR CLEAN, DAWN a DEFUSE3, zjistilo podstatné zvýšení počtu let života s úpravou kvality života za použití mechanické trombektomie. Navzdory svým jasným přínosům tyto standardní postupy stále nesou riziko vzniku distální embolie, která může zhoršit výsledky iktu. Asi u dvou z pěti případů dojde k distální embolii, která má za následek nižší míru kompletní reperfuze, větší konečný objem infarktu a horší funkční výsledky. Cílem navrhované techniky je zlepšit účinnost provádění mechanické trombektomie s využitím techniky reverzního průtoku s nadějí na redukci distálních embolií a zlepšení úspěšnosti prvního průchodu ve srovnání se standardní technikou. Jako první fáze studie je tato studie navržena tak, aby prokázala proveditelnost a bezpečnost trombektomie s reverzním průtokem. Tato studie ukáže samostatný způsob, jak využít schválené postupy mechanické trombektomie tak, aby byly účinnější a zlepšily příznivé výsledky této léčby akutní cévní mozkové příhody.

POSTUPY

PŘEHLED:

Cílem této studie je zhodnotit bezpečnost a proveditelnost endovaskulární mechanické trombektomie za „reverze krevního toku“. K dosažení tohoto cíle by do naší studie bylo zařazeno 20 pacientů z Jamaica Hospital Medical Center (JHMC) podstupujících mechanickou trombektomii a bude vyhodnocena bezpečnost postupu. Pacienti by byli sledováni přibližně 3 měsíce po výkonu.

Studie je procedura specifická pro událost. Pacienti vykazující klinické příznaky cévní mozkové příhody (např. zpráva pacienta, svědka nebo rodinných příslušníků), bude posouzena způsobilost k mechanické trombektomii.

Toto hodnocení bude provádět neurointervenční proceduralista s použitím kritérií pro zařazení a vyloučení studie. Jakmile pacient splní kritéria způsobilosti, neurointervenční lékař (NI) prodiskutuje účel studie a jak je postup obráceného toku modifikován od standardní péče, jeho rizika a přínosy a přechod péče po ukončení postupu s pacienta nebo rodiny buď telefonicky nebo osobně dle formuláře souhlasu. Po tomto rozhovoru NI získá souhlas nebo souhlas. Poté bude pacient převezen do intervenční laboratoře podle nemocničního protokolu.

V intervenční laboratoři bude výkon prováděn pod sedací při vědomí nebo v celkové anestezii na základě stavu pacienta (tj. základní komorbidita, mentální stav, složitost výkonu) a diskuse mezi anesteziologem a NI. Pulzní oxymetrie bude monitorována umístěním pulzního oxymetru na obě dolní končetiny (prsty u nohou). Distální pulzy budou kontrolovány ručně a pomocí Dopplerova ultrazvuku.

Pro arteriální přístup pravé nebo levé společné femorální arterie bude použito 8-Fr Destination 45 cm sheath (Terumo, Japonsko). Poté se Bobby balónkový vodicí katétr 95 cm (Terumo Neuro, USA) posune přes vybraný katétr a přes kluzný drát 038 Terumo (Terumo, Japonsko), aby umožnil výběr levé nebo pravé společné krční tepny. Po základní angiografii bude zaváděcí katetr posunut do vysoké krční ICA podle plánu, což je zpracovaný angiografický snímek zobrazující mozkové cévy, pod nimiž by intervenční lékař mohl navigovat katetry a dráty. Základní angiogram bude proveden na základě výběru vhodné aspirace (6-Fr nebo 5-Fr Sofia, Terumo Neuro) a mikrokatétru (Headway 27, Terumo Neuro) a jejich intrakraniálního posunu přes mikrovodicí drát 014-024, a také zda embolus je zapojen s aspirací s rozvinutím retrieveru stentu nebo bez něj.

Poté bude aspirační katétr ponechán na místě po dobu 3-5 minut. V tomto okamžiku bude propíchnuta kontralaterální femorální žíla a bude zavedeno 6-Fr krátké pouzdro (Terumo, Japonsko). Boční port zaváděcího katetru bude připojen přes aspirační filtr (Imperative Care, USA) k žilnímu pouzdru. Před odebráním aspiračního katétru se balónek vodícího katétru nafoukne, aby se dosáhlo zástavy průtoku, a jeho boční port se otevře na venózní stranu, aby se dosáhlo obrácení průtoku. Aspirační katétr bude poté standardním způsobem odstraněn, aby se dokončil průchod trombektomie. Poté bude na 2 minuty povoleno obrácení průtoku.

Po dvou minutách se boční port zaváděcího katetru opět umístí na heparinizovaný proplach a balónek se vypustí. Bude proveden kontrolní angiogram, který určí, zda přistoupit k dalšímu průniku trombektomie stejným postupem, nebo výkon zastavit, pokud bylo dosaženo úspěšné rekanalizace. Na závěr procedury bude provedeno několik angiogramů. Finální angiogramy ve standardním anterior-posteriorním (AP) a laterálním budou použity k zaznamenání konečného skóre TICI. K vyloučení komplikací, jako je disekce nebo vazospasmus, budou získány angiogramy krčních cév. Před použitím uzavíracího zařízení budou provedeny angiogramy třísel k vyhodnocení místa vpichu. Katétry budou poté odstraněny, což umožní dosažení hemostázy v tříslech. Zařízení pro angioseální uzávěr bude použito na arteriálním místě, pokud to není kontraindikováno, a zařízení pro venózní Vascade uzávěr bude použito pro žilní stranu.

Délka procedury bude záviset na cerebrovaskulární anatomii pacienta, komorbidních stavech a povaze sraženiny, ale je přibližně 30 minut. Cílem našeho modifikovaného postupu je absence distálních embolií po výkonu a reperfuze s modifikovaným skóre trombolýzy u mozkového infarktu (mTICI) ≥2b. TICI skóre je nástroj používaný k hodnocení, jak dobře byl obnoven průtok krve v krevním oběhu vašeho mozku po odstranění krevní sraženiny. Skóre se pohybuje od 0 do 3, ale přijatelné skóre je ≥2b.

Procedurální komplikace, komplikace spojené s punkcí žíly, výsledek zákroku, pooperační NIHSS, propouštěcí NIHSS, pooperační MRI mozku, doppler na dolních končetinách, délka hospitalizace a dispozice. Pacient bude po výkonu sledován a následná návštěva bude 30 a 90 dní po propuštění. Během následných návštěv na iktové klinice bude provedeno obecné neurohodnocení spolu se škálou National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) a Modified Rankin Scale (mRS).

ČASOVÁ OSA:

Tento postup je modifikací standardní praxe k omezení komplikací distálních embolií. Jako akutní léčba akutní ischemické cévní mozkové příhody se délka procedury bude lišit v závislosti na cerebrovaskulární anatomii pacienta, komorbiditě a závažnosti cévní mozkové příhody, ale v průměru trvá méně než 30 minut od kožní punkce. Pacient bude poté pečován na jednotce intenzivní péče za pečlivého sledování, poté bude po 24 hodinách převezen na iktovou jednotku za předpokladu, že neurologický stav a vitální funkce jsou v rámci parametrů. Během hospitalizace bude pacient zpracováván k hledání etiologie cévní mozkové příhody. Po provedení vyšetření bude pacient propuštěn na základě doporučení fyziatra nebo neurologa.

Po propuštění bude mít pacient 30denní, 90denní a 3měsíční kontrolní schůzky, které budou naplánovány před propuštěním. Sezení budou trvat minimálně 20-30 minut, kdy bude pacient posouzen na aktuální neurologický a funkční stav. Budou získána a zdokumentována modifikovaná Rankinova škála (mRS) a skóre NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale).