Inversione del flusso sanguigno mediante trombectomia meccanica

BACKGROUND L'ictus è una lesione acuta al cervello con una causa vascolare che provoca lesioni neuronali permanenti e disabilità funzionale. L’ictus può essere suddiviso in due sottotipi: ischemico ed emorragico. Gli ictus ischemici si verificano quando un'occlusione (cioè il blocco di un vaso sanguigno) o una stenosi che limita il flusso dei vasi cerebrali (cioè un restringimento di un'arteria nel cervello) causano un flusso sanguigno inadeguato per il sostegno neuronale. Sono causate dalla malattia dei piccoli vasi cerebrali, dal cardioembolia e dalla malattia delle grandi arterie. Gli ictus emorragici derivano tipicamente da una rottura causata da un aneurisma o da altre cause non traumatiche (ad esempio, ipertensione cronica) e dall’abuso di droghe illecite.

A livello globale, l’ictus è la seconda causa principale sia di morte che di disabilità. Nel 2016, la prevalenza mondiale era di 80,1 milioni, leggermente superiore tra le donne (41,1 milioni) rispetto agli uomini (39,0 milioni). L’incidenza di nuovi ictus a livello globale nel 2016 è stata di 13,7 milioni. Negli Stati Uniti, l’ictus è la quinta causa di morte e una delle principali cause di disabilità grave, nonché la principale causa di ospedalizzazione per malattie neurologiche. Negli Stati Uniti, la prevalenza dell’ictus è pari a circa il 3% negli adulti di età pari o superiore a 20 anni, il che si traduce in circa 7 milioni di casi di ictus all’interno di questa popolazione. Di tutti gli ictus, circa l’87% è ischemico. Nel 2017, l’incidenza globale degli ictus ischemici è stata di 101,3 ogni 100.000 persone.

Alcuni fattori, sia modificabili che non modificabili, possono aumentare la probabilità di ictus di un individuo. Il fattore di rischio non modificabile più importante è l’età. L’incidenza raddoppia per ogni decennio dopo i 55 anni, aumentando il rischio per gli individui all’interno di questa fascia di età. Altri fattori di rischio chiave non modificabili includono sesso, etnia e genetica. Il più importante fattore di rischio modificabile per l’ictus è l’ipertensione. La pressione sanguigna elevata aumenta il rischio di ictus; la metà di tutti i pazienti colpiti da ictus hanno una storia di ipertensione. Altri importanti fattori di rischio modificabili includono diabete mellito, fattori cardiaci (ad esempio, fibrillazione atriale), fumo, consumo elevato di alcol, abuso di sostanze, obesità e infiammazione.

L’ictus può avere un effetto enorme su molti ambiti della vita, sia a livello individuale che globale. I sopravvissuti all'ictus sviluppano menomazioni fisiche che possono limitare la vita quotidiana, così come le capacità di comunicazione. Inoltre, circa l’80% della popolazione colpita da ictus presenta disturbi cognitivi, che hanno un effetto considerevole sulla capacità di un individuo di completare le attività quotidiane. Le conseguenze fisiche dell’ictus possono impedire ai sopravvissuti di partecipare al lavoro o ad altre attività che ad un certo punto erano parte essenziale della loro identità. A parte gli effetti fisici, l’ictus può avere un impatto notevole anche sullo stato mentale. Inoltre, le variazioni nelle capacità comunicative causate dall’ictus hanno un profondo effetto sulla fiducia in se stessi. Di conseguenza, i sopravvissuti all’ictus si impegnano in attività meno sociali, causando una sostanziale vulnerabilità alle loro reti sociali. Inoltre, l’onere economico associato all’ictus è enorme, con un valore globale del benessere perduto a causa dell’ictus nel 2019 pari a 2.059,67 miliardi di dollari. Affrontare la cura dell’ictus e sviluppare nuovi approcci mirati per coadiuvare il trattamento dell’ictus può avere un beneficio duraturo non solo per l’individuo, ma anche a livello mondiale.

La terapia di riperfusione può essere utilizzata per trattare l'ictus ischemico, poiché consente il ripristino del flusso sanguigno al tessuto cerebrale salvabile. La terapia di riperfusione ha due componenti principali: trombolisi, compreso l'attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) per via endovenosa (IV), e interventi endovascolari come la trombectomia meccanica. Le due componenti della terapia di riperfusione, trombolisi e interventi endovascolari, possono essere utilizzate separatamente o in tandem. La trombolisi è un trattamento farmacologico per sciogliere i coaguli di sangue utilizzando un'infusione di tPA, nota come alteplase. L'unico agente trombolitico IV approvato dalla FDA per il trattamento di un ictus ischemico è l'alteplase, tuttavia il tenecteplase IV off-label, una forma geneticamente modificata di alteplase somministrata in bolo singolo, sta cominciando a essere utilizzato più regolarmente. Alcune linee guida hanno raccomandato alteplase o tenecteplase per i pazienti con ictus ischemico acuto entro 4,5 ore dall'esordio noto. È fondamentale somministrare rapidamente la trombolisi EV, poiché il numero necessario da trattare per ottenere un esito favorevole quasi raddoppia, da 5 (per il trattamento entro 90 minuti) a 9 (se somministrato dopo 3-4,5 ore). Tuttavia, i benefici del tPA IV variano tra i pazienti con ictus grave causato dall'occlusione di una grande arteria a causa dell'incapacità di ottenere una ricanalizzazione precoce (ovvero il ripristino del flusso sanguigno). Fattori di rischio indipendenti significativi che predicono esiti sfavorevoli dopo la trombolisi IV sono la lunghezza e la posizione del trombo arterioso (cioè il coagulo di sangue). Pertanto, questa mancanza di efficacia di quello che una volta era l’unico trattamento per l’ictus ha portato a tentativi di rimuovere trombi arteriosi più grandi utilizzando tecniche intraarteriose mediante trombectomia meccanica, l’altro componente della terapia di riperfusione.

Un cambiamento di paradigma nel trattamento dell’ictus ischemico acuto negli ultimi anni a favore della tecnica di riperfusione endovascolare è dovuto ai risultati di numerosi studi positivi. Uno di questi studi, MR CLEAN, ha mostrato un significativo beneficio assoluto della trombectomia meccanica nei pazienti con occlusione dei grandi vasi (LVO). Subito dopo, sono stati condotti studi successivi come ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT, THRACE e PISTE, che si sono conclusi allo stesso modo. Pertanto, l’American Stroke Association ha modificato le linee guida del 2013 nel 2015 per includere la trombectomia meccanica come standard di cura nei pazienti con LVO che si presenta entro 6 ore dall’ultimo pozzo noto o dall’inizio dei sintomi. Nel 2018, le linee guida hanno approvato l'inclusione del trattamento con un periodo di finestra ritardato per la riperfusione endovascolare, in base al quale la trombolisi endovenosa viene somministrata solo 3-4,5 ore dopo l'esordio noto, mentre la trombectomia meccanica può essere eseguita fino a 72 ore dopo l'ultima guarigione nota.

L'editto "il tempo è cervello" (vale a dire, il tempo è essenziale quando si tratta un ictus) vale per la trombectomia meccanica, in quanto la riperfusione precoce e l'entità della riperfusione influenzano l'esito nella LVO. Le tecniche prevedono l'impiego di uno stent retriever (ovvero, uno stent metallico che afferra ed estrae i coaguli di sangue nelle arterie bloccate), un catetere di grosso calibro per l'aspirazione distale (ovvero un tubo utilizzato per estrarre un'ostruzione più lontano) o una combinazione di i due con o senza catetere guida a palloncino (BGC). I BGC possono essere utili durante il recupero del coagulo creando un arresto del flusso sanguigno prossimale, riducendo il carico embolico (blocco nei vasi sanguigni che causa embolia) e abbreviando i tempi della procedura. La tecnica standard viene condotta posizionando prima il catetere guida nell'arteria carotide interna (ICA), quindi utilizzando un microcatetere per avanzare su un microfilo attraverso un catetere di aspirazione e attraversare l'occlusione passando attraverso il trombo. Il microfilo viene quindi ritirato e viene eseguita un'iniezione di contrasto per valutare il segmento arterioso distale e confermare che la punta del microcatetere è distale rispetto al trombo. Un recuperatore di stent viene quindi fatto avanzare nel microcatetere e distribuito attraverso il trombo sfilando gradualmente il microcatetere. Ciò consente il ripristino immediato del flusso nel territorio vascolare precedentemente occluso. Quindi, l'aspirazione inizia attraverso il catetere di aspirazione per facilitare l'aggancio del coagulo. Dopo alcuni minuti di integrazione del trombo nello stent retriever, lo stent retriever viene ritirato lentamente e con attenzione nel catetere guida/aspirazione e rimosso. Mentre si attraversa il coagulo con i cateteri o mentre lo si rimuove dai vasi cerebrali, esiste la possibilità di rimuovere parte del coagulo, causando un'embolizzazione distale, che peggiorerebbe l'esito del paziente e aumenterebbe il carico di ictus.

Una delle principali eziologie proposte per l'embolia distale è il flusso sanguigno anterogrado attorno al catetere di aspirazione che può inviare frammenti del coagulo distalmente. L'utilizzo di cateteri di aspirazione più grandi e il gonfiaggio di BGC per ottenere l'arresto del flusso hanno ridotto le possibilità di embolia distale, ma non completamente. La spiegazione principale di ciò è che, nonostante l'arresto o la riduzione del flusso sanguigno, ci sarebbe comunque una circolazione "anterograda" attraverso le arterie intracraniche dalle circolazioni collaterali, come attraverso le arterie comunicanti anteriori o posteriori. Tuttavia, esistono attualmente tecniche consolidate per invertire la circolazione sanguigna intracranica durante lo stent dell'arteria carotide interna extracranica. La procedura di rivascolarizzazione arteriosa transcarotidea (TCAR) applica l'inversione del flusso sanguigno dall'arteria carotide alla vena femorale controlaterale attraverso un filtro durante il dispiegamento dello stent nell'ICA. Questa inversione del flusso si è dimostrata efficace nel ridurre la possibilità di embolia distale e ictus silente dal 40% al 17%. La tecnica da noi proposta in questo studio è quella di combinare l'inversione del flusso sanguigno, come la procedura TCAR, con la trombectomia standard per ridurre la possibilità di embolia distale e migliorare l'esito del paziente. La nostra tecnica includerà un BGC, posizionato nell'ICA. Il BGC viene gonfiato per ottenere l'arresto del flusso e prevenire lo spostamento del trombo e l'embolizzazione distale durante la rimozione dello stent retriever.

La sola trombectomia meccanica riduce la disabilità nei pazienti LVO (odds ratio aggiustato [OR]: 2,49) e il numero necessario da trattare per una riduzione della disabilità di almeno un punto sulla scala Rankin modificata è 2,6. Molti studi, come MR CLEAN, DAWN e DEFUSE3, hanno riscontrato un aumento sostanziale degli anni di vita aggiustati per la qualità della vita utilizzando la trombectomia meccanica. Nonostante i loro evidenti benefici, queste procedure standard comportano ancora il rischio di formazione di emboli distali, che possono peggiorare gli esiti dell’ictus. Circa due casi su cinque presentano emboli distali, che producono tassi inferiori di riperfusione completa, volumi finali dell'infarto maggiori e risultati funzionali peggiori. La tecnica proposta mira a migliorare l'efficacia dell'esecuzione della trombectomia meccanica utilizzando una tecnica a flusso inverso con la speranza di ridurre gli emboli distali e migliorare il tasso di successo del primo passaggio rispetto alla tecnica standard. Come prima fase della sperimentazione, questo studio è progettato per dimostrare la fattibilità e la sicurezza della trombectomia con inversione di flusso. Questo studio mostrerà un modo separato per utilizzare le procedure di trombectomia meccanica approvate in modo che siano più efficaci, migliorando i risultati favorevoli per questo trattamento dell’ictus acuto.

PROCEDURE

PANORAMICA:

L'obiettivo di questo studio è valutare la sicurezza e la fattibilità della trombectomia meccanica endovascolare in condizioni di "inversione del flusso sanguigno". Per raggiungere questo obiettivo, 20 pazienti del Jamaica Hospital Medical Center (JHMC) sottoposti a trombectomia meccanica verrebbero arruolati nel nostro studio e verrà valutata la sicurezza della procedura. I pazienti verranno seguiti per circa 3 mesi dopo la procedura.

Lo studio è una procedura specifica per l'evento. Pazienti che presentano sintomi clinici di ictus (ad es. debolezza, afasia, abbassamento del viso, deviazione dello sguardo, stato mentale alterato, ecc.) entro 24 ore dal momento in cui il paziente è stato visto l'ultima volta senza sintomi di ictus o al suo stato di salute di base (in base a rapporto del paziente, del testimone o dei familiari), verrà valutata l'idoneità alla trombectomia meccanica.

Questa valutazione sarà condotta dal proceduralista neurointerventista utilizzando i criteri di inclusione ed esclusione dello studio. Una volta che un paziente soddisfa i criteri di ammissibilità, il neurointerventista (NI) discuterà lo scopo dello studio e come la procedura di flusso inverso viene modificata rispetto allo standard di cura, i suoi rischi e benefici e la transizione della cura dopo la conclusione della procedura con il paziente o famiglia tramite telefono o di persona secondo il modulo di consenso. Dopo questa conversazione, l'NI otterrà l'assenso o il consenso. Il paziente verrà poi trasportato al laboratorio di intervento come da protocollo ospedaliero.

Nel laboratorio di intervento, la procedura verrà eseguita sotto sedazione cosciente o anestesia generalizzata in base alle condizioni del paziente (ad esempio, comorbidità sottostante, stato mentale, complessità della procedura) e alle discussioni tra l'anestesista e NI. La pulsossimetria verrà monitorata posizionando un pulsossimetro su entrambe le estremità inferiori (dita dei piedi). Gli impulsi distali verranno controllati manualmente e con un'ecografia Doppler.

Per l'accesso arterioso dell'arteria femorale comune destra o sinistra verrà utilizzata una guaina 8-Fr Destination da 45 cm (Terumo, Giappone). Quindi, un catetere guida a palloncino Bobby da 95 cm (Terumo Neuro, USA) avanzerà sopra un catetere selezionato e sopra un glidewire 038 Terumo (Terumo, Giappone) per consentire la selezione dell'arteria carotide comune sinistra o destra. Dopo l'angiografia di base, il catetere guida verrà fatto avanzare nell'ICA cervicale superiore secondo la roadmap, che è un'immagine angiografica elaborata che mostra i vasi cerebrali sotto i quali l'interventista può far passare cateteri e fili. L'angiogramma di base verrà eseguito in base all'aspirazione appropriata (6-Fr o 5-Fr Sofia, Terumo Neuro) e al microcatetere (Headway 27, Terumo Neuro) selezionati e fatti avanzare lungo il filo guida intracranico 014-024, nonché se l'embolo è impegnato nell'aspirazione con o senza il dispiegamento dello stent retriever.

Quindi, un catetere di aspirazione verrà lasciato in sede per 3-5 minuti. A questo punto, verrà perforata la vena femorale controlaterale e verrà inserita una guaina corta da 6 Fr (Terumo, Giappone). La porta laterale del catetere guida sarà collegata tramite un filtro di aspirazione (Imperative Care, USA) alla guaina venosa. Prima di recuperare il catetere di aspirazione, il palloncino del catetere guida verrà gonfiato per ottenere l'arresto del flusso e la sua porta laterale verrà aperta verso il lato venoso per ottenere l'inversione del flusso. Il catetere di aspirazione verrà quindi rimosso secondo la modalità standard per completare il passaggio della trombectomia. Quindi, l'inversione del flusso sarà consentita per 2 minuti.

Dopo due minuti, la porta laterale del catetere guida verrà nuovamente posizionata sul flusso eparinizzato e il palloncino verrà sgonfiato. Verrà eseguito un angiogramma di follow-up, che determinerà se procedere con un altro passaggio di trombectomia seguendo la stessa procedura o interrompere la procedura se è stata ottenuta con successo la ricanalizzazione. Al termine della procedura verranno eseguiti più angiogrammi. Gli angiogrammi finali in antero-posteriore standard (AP) e laterale verranno utilizzati per registrare il punteggio TICI finale. Verranno ottenuti angiogrammi dei vasi del collo per escludere complicazioni, come dissezione o vasospasmo. Verranno eseguiti angiogrammi inguinali per valutare il sito di puntura prima di utilizzare il dispositivo di chiusura. I cateteri verranno quindi rimossi, consentendo di ottenere l'emostasi a livello dell'inguine. Verrà utilizzato un dispositivo di chiusura angioseal sul sito arterioso se non controindicato e verrà utilizzato un dispositivo di chiusura venosa Vascade per il lato venoso.

La durata della procedura dipenderà dall'anatomia cerebrovascolare del paziente, dalle condizioni di comorbilità e dalla natura del coagulo, ma è di circa 30 minuti. L'obiettivo della nostra procedura modificata è l'assenza di emboli distali post procedura e una riperfusione con un punteggio modificato di trombolisi nell'infarto cerebrale (mTICI) ≥ 2b. Un punteggio TICI è uno strumento utilizzato per valutare quanto bene il flusso sanguigno è stato ripristinato nella circolazione del cervello dopo la rimozione del coagulo di sangue. Il punteggio varia da 0 a 3, ma il punteggio accettabile è ≥2b.

Verrebbero registrate le complicanze procedurali, le complicanze correlate alla puntura venosa, l'esito della procedura, il NIHSS post-operatorio, la dimissione NIHSS, la risonanza magnetica cerebrale post-operatoria, il doppler degli arti inferiori, la durata della degenza ospedaliera e la disposizione. Il paziente verrà seguito dopo la procedura e verrà fissato un appuntamento di controllo a 30 e 90 giorni dalla dimissione. Durante le visite di follow-up presso la Stroke Clinic, verrà eseguita una neurovalutazione generale, insieme alla National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) e alla Modified Rankin Scale (mRS).

CRONOLOGIA:

Questa procedura è una modifica della pratica standard per limitare la complicazione degli emboli distali. Come trattamento acuto per l'ictus ischemico acuto, la durata della procedura varierà a seconda dell'anatomia cerebrovascolare del paziente, della comorbidità e della gravità dell'ictus, ma in media è inferiore a 30 minuti dalla puntura cutanea. Il paziente verrà quindi curato nel reparto di terapia intensiva per un attento monitoraggio, quindi trasferito all'unità ictus dopo 24 ore, a condizione che lo stato neurologico e i segni vitali rientrino nei parametri. Durante il ricovero, il paziente verrà esaminato per cercare l'eziologia dell'ictus. Una volta terminato l'iter diagnostico, il paziente verrà dimesso su indicazione del fisiatra o del neurologo.

Dopo la dimissione, il paziente avrà appuntamenti di follow-up a 30 giorni, 90 giorni e 3 mesi, che saranno programmati prima della dimissione. Le sessioni dureranno almeno 20-30 minuti, durante le quali il paziente verrà valutato per lo stato neurologico e funzionale attuale. Verranno ottenuti e documentati i punteggi modificati della Rankin Scale (mRS) e della National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS).