Mekanisk trombektomi-blodgennemstrømning

BAGGRUND Slagtilfælde er en akut skade på hjernen med en vaskulær årsag, der resulterer i permanent neuronal skade og funktionsnedsættelse. Slagtilfælde kan opdeles i to undertyper: iskæmisk og hæmoragisk. Iskæmiske slagtilfælde opstår, når en okklusion (dvs. blokering af blodkar) eller flowbegrænsende stenose af cerebrale kar (dvs. forsnævring af en arterie i hjernen) forårsager utilstrækkelig blodgennemstrømning til neuronal opretholdelse. De er forårsaget af cerebral sygdom i små kar, kardioemboli og store arteriesygdomme. Hæmoragiske slagtilfælde skyldes typisk en bristning forårsaget af en aneurisme eller andre ikke-traumatiske årsager (f.eks. kronisk hypertension) og fra ulovligt stofmisbrug.

På verdensplan er slagtilfælde den næststørste årsag til både død og invaliditet. I 2016 var prævalensen på verdensplan 80,1 millioner og lidt højere blandt kvinder (41,1 millioner) end blandt mænd (39,0 millioner). Forekomsten af ​​nye slagtilfælde globalt i 2016 var 13,7 mio. I USA er slagtilfælde den femte førende dødsårsag og en væsentlig årsag til alvorligt handicap, såvel som den primære årsag til hospitalsindlæggelse for neurologisk sygdom. I USA er forekomsten af ​​slagtilfælde ca. 3 % hos voksne 20 år eller ældre, hvilket svarer til ca. 7 millioner forekomster af slagtilfælde i denne befolkning. Af alle slagtilfælde er cirka 87 % iskæmiske. I 2017 var den globale forekomst af iskæmiske slagtilfælde 101,3 pr. 100.000 mennesker.

Visse faktorer, både modificerbare og ikke-modificerbare, kan øge en persons sandsynlighed for slagtilfælde. Den mest fremtrædende ikke-modificerbare risikofaktor er alder. Incidensen fordobles for hvert årti efter 55-årsalderen, hvilket øger risikoen for personer inden for denne aldersgruppe. Andre vigtige ikke-modificerbare risikofaktorer omfatter køn, etnicitet og genetik. Den vigtigste modificerbare risikofaktor for slagtilfælde er hypertension. Forhøjet blodtryk øger risikoen for slagtilfælde; halvdelen af ​​alle apopleksipatienter har en historie med hypertension. Andre bemærkelsesværdige modificerbare risikofaktorer omfatter diabetes mellitus, hjertefaktorer (f.eks. atrieflimren), rygning, højt alkoholforbrug, stofmisbrug, fedme og betændelse.

Slagtilfælde kan have en monumental effekt på mange områder af livet, både individuelt og globalt. Overlevere af slagtilfælde udvikler fysiske funktionsnedsættelser, som kan begrænse dagligdagen, såvel som kommunikationsevner. Derudover oplever cirka 80 % af apopleksipopulationen kognitive svækkelser, hvilket har en betydelig effekt på individets evne til at udføre daglige opgaver. Fysiske konsekvenser af slagtilfælde kan forhindre overlevende i at deltage i arbejde eller andre aktiviteter, der på et tidspunkt var en væsentlig del af deres identitet. Bortset fra fysiske effekter kan slagtilfælde også i høj grad påvirke ens mentale tilstand. Derudover har variationer i kommunikationsevner forårsaget af slagtilfælde en dyb indvirkning på selvtilliden. Som følge heraf engagerer de, der overlever slagtilfælde, færre sociale aktiviteter, hvilket forårsager en betydelig sårbarhed for deres sociale netværk. Ydermere er den økonomiske byrde forbundet med slagtilfælde enorm, og den globale værdi af tabt velfærd på grund af slagtilfælde i 2019 er $2059,67 milliarder. At adressere apopleksibehandling og udvikle nye målrettede tilgange til hjælp i apopleksibehandling kan have en varig fordel ikke kun for den enkelte, men også på verdensplan.

Reperfusionsterapi kan bruges til at behandle iskæmisk slagtilfælde, da det giver mulighed for at genoprette blodgennemstrømningen til det reddelige hjernevæv. Reperfusionsterapi har to hovedkomponenter: trombolyse, herunder intravenøs (IV) vævsplasminogenaktivator (tPA) og endovaskulære indgreb såsom mekanisk trombektomi. De to komponenter af reperfusionsterapi, trombolyse og endovaskulær intervention, kan anvendes separat eller i tandem. Trombolyse er en farmakologisk behandling for at opløse blodpropper ved hjælp af en infusion af tPA, kendt som alteplase. Det eneste FDA-godkendte IV trombolytiske middel til behandling af et iskæmisk slagtilfælde er alteplase, men off-label IV tenecteplase, en genetisk modificeret form for alteplase givet som en enkelt bolus, begynder at blive brugt mere regelmæssigt. Nogle retningslinjer har anbefalet enten alteplase eller tenecteplase til patienter med akut iskæmisk slagtilfælde inden for 4,5 timer efter kendt debut. Det er afgørende at afgive IV-trombolyse hurtigt, da det nødvendige antal for at behandle for et gunstigt resultat næsten fordobles fra 5 (til behandling inden for 90 minutter) til 9 (når givet efter 3-4,5 timer). Men fordelene ved IV tPA varierer blandt dem med alvorligt slagtilfælde forårsaget af stor arterieokklusion på grund af manglende evne til at opnå tidlig rekanalisering (dvs. genoprettelse af blodgennemstrømning). Væsentlige uafhængige risikofaktorer, der forudsiger dårlige resultater efter IV-trombolyse, er længden og placeringen af ​​den arterielle trombe (dvs. blodprop). Derfor førte denne mangel på effektivitet af det, der engang var den eneste behandling for slagtilfælde, til bestræbelser på at fjerne større arterielle tromber ved hjælp af intraarterielle teknikker ved mekanisk trombektomi, den anden komponent i reperfusionsterapi.

Et paradigmeskifte i behandlingen af ​​akut iskæmisk slagtilfælde i de senere år, der favoriserer endovaskulær reperfusionsteknik, skyldes resultaterne af mange positive forsøg. Et sådant forsøg, MR CLEAN, viste en signifikant absolut fordel ved mekanisk trombektomi hos patienter med storkarokklusion (LVO). Kort efter blev efterfølgende forsøg som ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT, THRACE og PISTE udført og konkluderede det samme. Således ændrede American Stroke Association 2013-retningslinjerne i 2015 for at inkludere mekanisk trombektomi som standardbehandling hos patienter med LVO, der viser sig inden for 6 timer efter sidste kendte sygdom eller symptomstart. I 2018 godkendte retningslinjerne inklusion af den forsinkede vinduesperiodebehandling for endovaskulær reperfusion, som siger, at IV trombolyse først gives med 3-4,5 timer efter kendt debut, mens mekanisk trombektomi kan foretages op til 72 timer efter sidst kendte godt.

"Time is brain"-ediktet (dvs. tid er af essensen ved behandling af et slagtilfælde) gælder for mekanisk trombektomi, idet tidlig reperfusion og omfanget af reperfusion påvirker resultatet ved LVO. Teknikkerne involverer udlægning af en stent-retriever (dvs. metalstent, der griber og udtrækker blodpropper i blokerede arterier), et kateter med stor boring til distal aspiration (dvs. et rør, der bruges til at trække en blokering længere væk) eller en kombination af de to med eller uden et ballonstyrekateter (BGC). BGC'er kan være gavnlige under udvinding af blodprop ved at skabe proksimal blodgennemstrømningsstop, reducere embolisk belastning (blokering i blodkar, der forårsager emboli) og forkorte proceduretiden. Standardteknikken udføres ved først at placere guidekateteret i den indre halspulsåre (ICA) og derefter bruge et mikrokateter til at føre frem over en mikrotråd gennem et aspirationskateter og krydse okklusionen ved at passere gennem tromben. Mikrotråden trækkes derefter tilbage, og en kontrastinjektion udføres for at evaluere det distale arterielle segment og bekræfte, at spidsen af ​​mikrokateteret er distalt i forhold til tromben. En stentretriever føres derefter frem i mikrokateteret og udfoldes på tværs af tromben ved gradvist at fjerne mikrokateteret. Dette giver mulighed for øjeblikkelig flowgenoprettelse i det tidligere okkluderede vaskulære territorium. Derefter starter aspirationen gennem aspirationskateteret for at hjælpe med at få koaguleringen i kontakt. Efter et par minutters trombeintegration i stentretrieveren trækkes stentretrieveren langsomt og forsigtigt ind i guide/aspirationskateteret og fjernes. Mens du krydser blodproppen med katetre, eller mens du fjerner den fra hjernekarrene, er der en chance for at løsne en del af blodproppen, hvilket forårsager distal embolisering, hvilket ville forværre patientens udfald og øge slagtilfældet.

En af de vigtigste foreslåede ætiologier for distal emboli er den anterograde blodgennemstrømning omkring aspirationskateteret, der kan sende fragmenter af koaglet distalt. Brug af større aspirationskatetre og oppustning af BGC'er for at opnå flowstop har reduceret chancerne for distale emboli, men ikke fuldstændigt. Hovedforklaringen på dette er, at trods standsning eller reduktion af blodgennemstrømningen, ville der stadig være "anterograd" cirkulation gennem de intrakraniale arterier fra kollaterale cirkulationer, såsom gennem anteriore eller posteriore kommunikerende arterier. Der er dog i øjeblikket etablerede teknikker til at vende intrakraniel blodcirkulation under ekstrakraniel intern carotisarteriestenting. Trans-carotid arteriel revaskularisering (TCAR) proceduren anvender reversering af blodgennemstrømningen fra halspulsåren til den kontralaterale femorale vene gennem et filter, mens stenten udsættes i ICA. Denne flowvending har vist sig at være effektiv til at reducere risikoen for distale emboli og stille slagtilfælde fra 40 % til 17 %. Vores foreslåede teknik i denne undersøgelse er at kombinere blodgennemstrømningsvending, som TCAR-proceduren, med standard trombektomi for at reducere risikoen for distal emboli og forbedre patientens resultat. Vores teknik vil omfatte en BGC, som er placeret i ICA. BGC'en pustes op for at opnå flowstop og forhindre trombeløsnelse og distal embolisering under fjernelse af stentretrieveren.

Mekanisk trombektomi alene reducerer invaliditet hos LVO-patienter (justeret odds ratio [OR]: 2,49), og det antal, der er nødvendigt for at behandle for en reduktion af invaliditet med mindst et punkt på den modificerede Rankin-skala er 2,6. Mange forsøg, såsom MR CLEAN, DAWN og DEFUSE3, fandt en væsentlig stigning i livskvalitetsjusterede leveår ved hjælp af mekanisk trombektomi. På trods af deres klare fordele medfører disse standardprocedurer stadig risikoen for dannelse af distale embolier, som kan forværre slagtilfældeudfald. Omkring to ud af fem tilfælde oplever distale emboli, som giver lavere hastigheder af fuldstændig reperfusion, større endelige infarktvolumener og dårligere funktionelle resultater. Den foreslåede teknik sigter mod at forbedre effektiviteten af ​​at udføre mekanisk trombektomi ved at bruge en omvendt flow-teknik med håb om at reducere distale emboli og forbedre first-pass succesrate sammenlignet med standardteknik. Som den første fase af forsøget er denne undersøgelse designet til at bevise gennemførligheden og sikkerheden af ​​flow reversal trombektomi. Denne undersøgelse vil vise en separat måde at bruge godkendte mekaniske trombektomiprocedurer på, så de bliver mere effektive, hvilket forbedrer gunstige resultater for denne akutte slagtilfældebehandling.

PROCEDURER

OVERSIGT:

Målet med denne undersøgelse er at evaluere sikkerheden og gennemførligheden af ​​endovaskulær mekanisk trombektomi under "blodstrømsreversering". For at nå dette mål vil 20 patienter fra Jamaica Hospital Medical Center (JHMC), der gennemgår mekanisk trombektomi, blive tilmeldt vores undersøgelse, og procedurens sikkerhed vil blive evalueret. Patienterne vil blive fulgt i cirka 3 måneder efter proceduren.

Undersøgelsen er en begivenhedsspecifik procedure. Patienter med kliniske symptomer på slagtilfælde (f.eks. svaghed, afasi, ansigtshævelse, blikafvigelse, ændret mental status osv.) inden for 24 timer efter det tidspunkt, hvor patienten sidst blev set uden symptomer på slagtilfælde eller ved deres baseline helbred (baseret på rapporten fra patienten, vidnet eller familiemedlemmer), vil blive vurderet for berettigelse til mekanisk trombektomi.

Denne vurdering vil blive udført af den neurointerventionelle proceduralist ved hjælp af undersøgelsens inklusions- og eksklusionskriterier. Når en patient opfylder berettigelseskriterierne, vil neurointerventionalisten (NI) diskutere formålet med undersøgelsen, og hvordan den omvendte flow-procedure modificeres fra standardbehandlingen, dens risici og fordele og overgangen af ​​pleje efter afslutningen af ​​proceduren med patient eller familie enten via telefon eller personligt i henhold til samtykkeerklæringen. Efter denne samtale vil NI indhente enten samtykke eller samtykke. Patienten vil derefter blive transporteret til interventionslaboratoriet i henhold til hospitalets protokol.

På interventionslaboratoriet vil proceduren blive udført under bevidst sedering eller generaliseret anæstesi baseret på patientens tilstand (dvs. underliggende komorbiditet, mental status, kompleksiteten af ​​proceduren) og diskussioner mellem anæstesiologen og NI. Pulsoximetri vil blive overvåget ved at placere et pulsoximeter på begge underekstremiteter (tæer). Distale pulser vil blive kontrolleret manuelt og med en Doppler-ultralyd.

En 8-Fr Destination 45 cm skede (Terumo, Japan) vil blive brugt til arteriel adgang til højre eller venstre fælles lårbensarterie. Derefter vil et Bobby-ballonstyrekateter 95 cm (Terumo Neuro, USA) fremføres over et udvalgt kateter og over en 038 Terumo glidetråd (Terumo, Japan) for at tillade, at venstre eller højre fælles halspulsåre kan vælges. Efter baseline-angiografien føres guidekateteret ind i den høje cervikale ICA under roadmap, som er et behandlet angiografibillede, der viser hjernekar, under hvilke interventionisten kunne navigere katetre og ledninger. Baseline-angiogram vil blive udført baseret på hvilken passende aspiration (6-Fr eller 5-Fr Sofia, Terumo Neuro) og mikrokateter (Headway 27, Terumo Neuro) der vælges og fremføres over 014-024 mikroguidetråden intrakranialt, samt om embolus er aktiveret med aspiration med eller uden stent retriever udlægning.

Derefter vil et aspirationskateter blive siddende i 3-5 minutter. På dette tidspunkt vil den kontralaterale lårbensvene blive punkteret, og en 6-Fr kort skede (Terumo, Japan) vil blive indsat. Sideporten på guidekateteret forbindes gennem et aspirationsfilter (Imperative Care, USA) til veneskeden. Før aspirationskateteret hentes, vil styrekateterballonen blive pustet op for at opnå flowstop, og dens sideport vil blive åbnet til venesiden for at opnå flowvending. Aspirationskateteret vil derefter blive fjernet på standardmåde for at fuldføre trombektomipassagen. Derefter tillades flowvending i 2 minutter.

Efter to minutter vil sideporten på guidekateteret blive placeret på hepariniseret skyl igen, og ballonen tømmes for luft. Et opfølgende angiogram vil blive udført, som vil afgøre, om der skal fortsættes med endnu en trombektomi efter samme procedure eller om at standse proceduren, hvis en vellykket rekanalisering er opnået. Ved afslutningen af ​​proceduren vil der blive udført flere angiogrammer. De endelige angiogrammer i standard anterior-posterior (AP) og lateral vil blive brugt til at registrere den endelige TICI-score. Angiogrammer af halskar vil blive indhentet for at udelukke komplikationer, såsom dissektion eller vasospasme. Lyskeangiogrammer vil blive udført for at evaluere punkturstedet før brug af lukkeanordningen. Katetrene vil derefter blive fjernet, hvilket gør det muligt at opnå hæmostase i lysken. En angioseal lukkeanordning vil blive brugt på det arterielle sted, hvis det ikke er kontraindiceret, og en venøs Vascade lukkeanordning vil blive brugt til den venøse side.

Procedurens varighed vil afhænge af patientens cerebrovaskulære anatomi, komorbide tilstande og blodproppens natur, men er cirka 30 minutter. Målet med vores modificerede procedure er fraværet af distale emboli efter proceduren og en reperfusion med en modificeret trombolyse ved cerebral infarkt (mTICI) score på ≥2b. En TICI Score er et værktøj, der bruges til at vurdere, hvor godt blodgennemstrømningen blev genoprettet i din hjernes kredsløb, efter at blodproppen blev fjernet. Scoren går fra 0 til 3, men den acceptable score er ≥2b.

Procedurelle komplikationer, venøse punkturrelaterede komplikationer, procedureresultat, post op NIHSS, udskrivelse NIHSS, post-op hjerne MR, doppler af underekstremiteter, længde af hospitalsophold og disposition vil blive registreret. Patienten vil blive fulgt op efter indgrebet, og en opfølgningsaftale 30 og 90 dage efter udskrivelsen. Under opfølgningsbesøg i Stroke Clinic vil der blive udført en generel neurovurdering sammen med National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) og Modified Rankin Scale (mRS).

TIDSLINJE:

Denne procedure er en ændring af standardpraksis for at begrænse komplikationen af ​​distale emboli. Som en akut behandling for akut iskæmisk slagtilfælde vil længden af ​​proceduren variere afhængigt af patientens cerebrovaskulære anatomi, komorbiditet og slagtilfælde, men er i gennemsnit mindre end 30 minutter fra hudpunktur. Patienten vil herefter blive passet på intensivafdelingen til tæt overvågning, derefter overført til apopleksienhed efter 24 timer, forudsat at neurologisk status og vitale tegn er inden for parametre. Under indlæggelsen vil patienten blive oparbejdet for at se efter slagtilfælde-ætiologi. Når oparbejdningen er færdig, vil patienten blive udskrevet efter anbefaling fra fysiateren eller neurologen.

Efter udskrivelsen vil patienten have en 30-dages, 90-dages og 3 måneders opfølgningsaftaler, som vil blive planlagt før udskrivelsen. Sessionerne vil vare mindst 20-30 minutter, hvor patienten vil blive vurderet for aktuel neurologisk og funktionel status. En modificeret Rankin Scale (mRS) og National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score vil blive opnået og dokumenteret.