Změny pulzního tlaku vs. Centrální venózní tlak pro řízení tekutin v intrakraniální nádorové chirurgii (PPV-CVP-FLUID)

Aby se zabránilo sekundárním ztrátám tekutin po chirurgickém zákroku, měla by být tekutinová terapie podávána pacientům v předoperačním, intraoperačním a pooperačním období. Cílem perioperační tekutinové terapie je udržet adekvátní cirkulační objem a tlak, vyhnout se dehydrataci a nežádoucím účinkům nadměrného podávání tekutin a optimalizovat dodávku kyslíku do tkání, aby byla zajištěna dostatečná perfuze. Neadekvátní podávání tekutin může vést k hypovolémii, vedoucí ke komplikacím, jako je hypotenze, hypoperfuze tkání, ischemie, arytmie a poškození ledvin. Naopak nadměrné podávání tekutin může způsobit problémy související s hypervolémií, včetně hromadění tekutiny ve tkáních (zejména v plicích), zhoršené perfuze tkání, prodloužené mechanické ventilace, úniků z anastomózy, opožděného hojení ran a infekcí. Pooperační komplikace mohou také zvýšit morbiditu, mortalitu a náklady na zdravotní péči. Proto je dosažení normovolemie u pacientů v perioperačním období prvořadé.

V tradiční tekutinové terapii se hodinová potřeba tekutin pro udržení a deficit související s hladověním vypočítává pomocí pravidla „4-2-1“ (4 ml/kg/hodinu pro prvních 10 kg, 2 ml/kg/hodinu pro dalších 10 kg a poté 1 ml/kg/hodinu na každý kilogram). K těmto výpočtům se za účelem náhrady přidávají odhadované ztráty tekutin z chirurgického krvácení a odpařování. V tradiční tekutinové terapii se intravaskulární objem odhaduje pomocí parametrů, jako je arteriální krevní tlak, srdeční frekvence (HR) a výdej moči. Tyto parametry jsou však ovlivněny mnoha faktory a ne vždy přesně odrážejí intravaskulární objem. Řízení pacientů využívajících tyto parametry, zejména u vysoce rizikových operací, může vést ke komplikacím souvisejícím s hypovolémií a hypervolémií. Nedostatek optimálního peroperačního přístupu k tekutinové terapii ve vysoce rizikových operacích vedl k novým výzkumům, včetně personalizované, cílené tekutinové terapie usnadněné pokročilými technologickými zařízeními. Studie ukázaly, že personalizovaná, cílená tekutinová terapie zlepšuje pooperační výsledky.

Pro vedení tekutinové terapie se dosud používaly různé statické parametry, jedním z nich je CVP (centrální venózní tlak), běžně používaný v klinické praxi. Normální rozsah CVP v poloze na zádech je 0-6 mmHg. CVP pod tímto rozsahem indikuje hypovolémii, zatímco CVP nad ním naznačuje hypervolémii. Nedávné studie ukázaly, že citlivost a specificita CVP při detekci deficitu tekutin jsou nedostatečné.

V posledních letech se k hodnocení deficitu tekutin stále více využívají dynamické parametry s vysokou senzitivitou a specificitou, jako je PPV (kolísání pulzního tlaku) a SVV (kolísání zdvihového objemu). Změny křivek arteriálního tlaku během dýchání se používají k hodnocení odpovědi na podání tekutin. K těmto změnám dochází při řízené mechanické ventilaci. Pozitivní tlaková ventilace zvyšuje nitrohrudní tlak během nádechu, snižuje venózní návrat, objem plnění pravé komory a objem úderu levé komory. Během expirace jsou účinky obrácené. Pokud arteriální vazomotorický tonus a srdeční funkce zůstávají konstantní, tyto změny tepového objemu během ventilace pozitivním tlakem se projeví v pulzním tlaku a systolickém krevním tlaku. U pacientů nereagujících na tekutiny jsou odchylky těchto dynamických parametrů menší než 10 %.

U mechanicky ventilovaných, hemodynamicky stabilních a intubovaných pacientů s dechovým objemem ≥8 ml/kg indikují variace tepového objemu (SVV) >10 % a variace pulzního tlaku (PPV) >13 % deficit tekutin.

V různých studiích bylo prokázáno, že PPV je spolehlivější než CVP při predikci reakce na tekutiny. Existují však omezené studie hodnotící účinnost PPV v populaci neurochirurgických pacientů. Vzhledem k nedostatku studií v literatuře je cílem této studie porovnat účinnost hospodaření s tekutinami řízené PPV a CVP u pacientů podstupujících operaci intrakraniálního nádoru. Tato studie si klade za cíl zhodnotit, zda PPV může účinně vést tekutinovou terapii a nahradit CVP u neurochirurgických pacientů podstupujících operaci intrakraniálního nádoru.

Do studie bude zahrnuto celkem 42 pacientů ve věku 18-65 let, kteří podstupují elektivní intrakraniální hromadnou operaci v celkové anestezii, se skóre klasifikace fyzického stavu ASA (American Society of Anesthesiologists) I-III. Pacienti s renálním selháním, mentální retardací, arytmií, těžkým kardiopulmonálním onemocněním, hemodynamickou nestabilitou, indexem tělesné hmotnosti (BMI) >40 kg/m², poddajností dýchacího systému (Crs) <30 ml/cmH₂O, užíváním léků produkujících laktát, jako je metformin , předoperačně zvýšené hladiny laktátu, nádory způsobující diabetes insipidus nebo osoby odmítající výkon budou ze studie vyloučeny. Vyloučeni budou také pacienti s masivním intraoperačním krvácením, se selháním zavedení centrálního žilního katétru (CVC) nebo vyžadující pooperační ventilátorovou podporu. Všechny postupy, které mají být provedeny u účastníků studie, budou podrobně vysvětleny a budou podepsány formuláře informovaného souhlasu. Invazivní postupy, aplikace léků a monitorovací metody v této studii jsou v rámci běžné praxe.

42 pacientů zahrnutých do studie bude randomizováno pomocí počítačem generované metody odběru vzorků do dvou skupin: skupina N (n=21), která dostávala intraoperační léčbu tekutin na základě parametrů PPV (kolísání pulzního tlaku), a skupina S (n=21). ), přijímající intraoperační léčbu tekutin na základě parametrů CVP (centrální venózní tlak).

Všichni pacienti v obou skupinách budou vyzváni, aby konzumovali perorální sacharidové tekutiny (12,5% roztok glukózy) až dvě hodiny před operací. Po přenesení na operační stůl bude proveden rutinní elektrokardiogram (EKG), periferní saturace kyslíkem (SpO₂), end-tidal oxid uhličitý (EtCO₂) a neinvazivní monitorování krevního tlaku a bude zavedena periferní intravenózní linka 18G. . Během operace budou všichni pacienti dostávat infuzi krystaloidů rychlostí 3 ml/kg/hod.

Všichni pacienti budou intubováni po intravenózní indukci propofolem (1,5-2 mg/kg), fentanylem (1-2 mcg/kg) a rokuroniem (0,6 mg/kg). Po indukci bude do radiální tepny horní končetiny umístěna 20G kanyla pro monitorování. Do pravé podklíčkové žíly bude zaveden centrální žilní katétr se 7 francouzskými trojlumennými lumeny, aby se zvládly potenciální komplikace. Celková anestezie bude udržována sevofluranem při přibližně 1,0 (±20 %) minimální alveolární koncentraci (MAC) s 40 % FiO₂ (frakce inspirovaného kyslíku) při průtoku čerstvého plynu 1 l/min. Obě skupiny budou ventilovány v objemově řízeném režimu s dechovým objemem 8 ml/kg. Pro výpočet Crs v poloze na zádech bude k nastavení ventilátoru přidána 10% inspirační pauza, aby se dosáhlo plató tlaku. Operace bude provedena v poloze na zádech a převodník bude umístěn ve střední axilární linii v obou skupinách. Pro sledování výdeje moči bude zaveden močový katétr. Podle potřeby budou podávány další dávky myorelaxancií a fentanylu. Nesteroidní antirevmatika, hořčík a lidokain se nebudou používat, aby se zabránilo ovlivnění intraoperační hypotenze nebo pooperační funkce ledvin. Intraoperační systolický arteriální tlak nesmí klesnout o více než 30 % oproti výchozí hodnotě a průměrný arteriální tlak bude udržován nad 65 mmHg u normotenzních pacientů a 80 mmHg u hypertoniků. Hypotenze bude definována jako pokles středního arteriálního tlaku o více než 20 %.

Podle institucionální praxe se před otevřením tvrdé pleny podá 1 g/kg mannitolu. Během otevírání tvrdé pleny bude chirurgický tým hodnotit relaxaci mozku pomocí pětibodové škály (1=optimální podmínky, 2=retrakce není možná a dilatované krevní cévy, 3=napětí tkáně bránící intervenci s obliterovanými sulci a dilatovanými cévami, 4=zhoršení faktory způsobující extruzi mozkové tkáně, 5=nejhorší podmínky pro operaci).

Pacienti s intraoperačním hematokritem (Hct) < 24 % dostanou suspenzi erytrocytů (ES). U pacientů s Hct > 24 % dojde k transfuzi pouze při těžkém aktivním krvácení. Pokud je Hct > 24 % a odhadovaná ztráta krve je menší než 10 % celkového objemu krve, 1,5násobek ztracené krve bude nahrazen krystaloidy. Pokud Hct > 24 % a ztráta krve je odhadována na 10-20 % celkového objemu krve, bude podáno 500 ml koloidu. Ztráta krve bude odhadnuta pomocí množství v sací nádobce a počtu chirurgických houbiček a gáz použitých během operace (gáza „4x4“ pojme 10 ml a plně namočená laparotomická podložka pojme 150 ml krve). V případech závažného objemového deficitu budou koloidy použity ke zvládnutí hypotenzních období až do podání krevní transfuze. Diuréza bude cílena na 0,5 ml/kg/hod nebo vyšší v obou skupinách.

Ve skupině N budou hodnoty PPV monitorovány průběžně během intraoperačního období. Pokud PPV > 13 %, pacienti dostanou dalších 250 ml krystaloidní tekutiny během 10 minut, po čemž bude následovat přehodnocení. Pokud je PPV ≤ 13 %, STK < 90 mmHg, MAP < 65 mm Hg a HR < 100 tepů/min, bude podán efedrin. Pokud je zapotřebí více než 30 mg efedrinu, bude zahájena infuze dopaminu. Pokud PPV ≤ 13 %, STK < 90 mmHg, MAP < 65 mm Hg a HR > 100 tepů/min, použije se infuze norepinefrinu.

Ve skupině S budou hodnoty CVP průběžně sledovány. Pacienti budou kvůli měření CVP odpojeni od ventilátoru. Pokud je CVP < 6 mmHg, pacienti dostanou dalších 250 ml krystaloidního bolusu během 10 minut, po kterém bude následovat nové hodnocení. Pokud CVP ≥ 6 mmHg, SBP < 90 mm Hg, MAP < 65 mm Hg a HR < 100 bpm, bude podán efedrin. Pokud je zapotřebí více než 30 mg efedrinu, bude zahájena infuze dopaminu. Pokud CVP ≥6 mmHg, STK <90 mmHg, MAP <65 mmHg a HR >100 tepů/min, použije se infuze norepinefrinu.

Demografické údaje obou skupin (pohlaví, věk, BMI, skóre klasifikace fyzického stavu ASA, komorbidity, základní saturace kyslíkem (SpO₂), oxid uhličitý na konci přílivu (EtCO₂), HR, MAP, CVP, PPV, kreatinin a sérový laktát hladiny) a intraoperační údaje (délka operace, protokol hospodaření s tekutinami, pooperační hladiny kreatininu a laktátu, intraoperační hypotenzní epizody, požadavky na vazopresor, objemy podaných krystaloidů/koloidů, počet podaných bolusových tekutin, objem podané krevní transfuze, skóre relaxace mozku, celkový výdej moči během operace).

Zaznamenány budou hodnoty SpO₂, EtCO₂, MAP, HR a hodinový výdej moči všech pacientů.

Patnáct minut před koncem operace dostanou všichni pacienti 100 mg tramadolu a 1000 mg paracetamolu ve 150 ml normálního fyziologického roztoku jako IV infuze. Na konci operace se podá 2-4 mg/kg sugammadexu k reverzní neuromuskulární blokádě. Po extubaci budou pacienti převezeni na jednotku intenzivní péče (JIP).

Pooperační hladiny kreatininu a laktátu budou měřeny a zaznamenány ve 12. hodině. Rovněž bude doložena délka pobytu na JIP.