Variazione della pressione del polso vs. Pressione venosa centrale per la gestione dei fluidi nella chirurgia dei tumori intracranici (PPV-CVP-FLUID)

Per prevenire perdite di liquidi secondarie all’intervento chirurgico, la fluidoterapia deve essere somministrata ai pazienti durante i periodi preoperatorio, intraoperatorio e postoperatorio. L'obiettivo della fluidoterapia perioperatoria è mantenere un volume e una pressione circolanti adeguati, evitare la disidratazione e gli effetti avversi di un'eccessiva somministrazione di liquidi e ottimizzare l'apporto di ossigeno ai tessuti per garantire una perfusione sufficiente. Una somministrazione inadeguata di liquidi può provocare ipovolemia, con conseguenti complicazioni quali ipotensione, ipoperfusione tissutale, ischemia, aritmie e danno renale. Al contrario, un’eccessiva somministrazione di liquidi può causare problemi legati all’ipervolemia, tra cui accumulo di liquidi nei tessuti (soprattutto nei polmoni), ridotta perfusione tissutale, ventilazione meccanica prolungata, perdite anastomotiche, ritardata guarigione delle ferite e infezioni. Le complicanze postoperatorie possono anche aumentare la morbilità, la mortalità e i costi sanitari. Pertanto, il raggiungimento della normovolemia nei pazienti durante il periodo perioperatorio è di fondamentale importanza.

Nella fluidoterapia tradizionale, il fabbisogno orario di liquidi per il mantenimento e i deficit legati al digiuno viene calcolato utilizzando la regola "4-2-1" (4 ml/kg/ora per i primi 10 kg, 2 ml/kg/ora per i successivi 10 kg e successivamente 1 ml/kg/ora per ogni chilogrammo). A questi calcoli vengono aggiunte le perdite di liquidi stimate dovute al sanguinamento chirurgico e all'evaporazione per la sostituzione. Nella fluidoterapia tradizionale, il volume intravascolare viene stimato utilizzando parametri quali pressione arteriosa, frequenza cardiaca (HR) e produzione di urina. Tuttavia, questi parametri sono influenzati da molti fattori e non sempre riflettono accuratamente il volume intravascolare. La gestione dei pazienti utilizzando questi parametri, soprattutto negli interventi chirurgici ad alto rischio, può comportare complicazioni legate all’ipovolemia e all’ipervolemia. La mancanza di un approccio ottimale di fluidoterapia perioperatoria negli interventi chirurgici ad alto rischio ha portato a nuove esplorazioni, inclusa la fluidoterapia personalizzata e mirata agli obiettivi facilitata da dispositivi tecnologici avanzati. Gli studi hanno dimostrato che la terapia fluida personalizzata e mirata agli obiettivi migliora i risultati postoperatori.

Finora sono stati utilizzati vari parametri statici per guidare la terapia con fluidi, uno dei quali è la CVP (pressione venosa centrale), comunemente impiegata nella pratica clinica. Il range normale della CVP in posizione supina è 0-6 mmHg. Un CVP al di sotto di questo intervallo indica ipovolemia, mentre un CVP al di sopra suggerisce ipervolemia. Studi recenti hanno dimostrato che la sensibilità e la specificità della CVP nel rilevare i deficit di liquidi sono insufficienti.

Negli ultimi anni, parametri dinamici con elevata sensibilità e specificità, come PPV (variazione della pressione del polso) e SVV (variazione del volume sistolico), sono stati sempre più utilizzati per valutare i deficit di liquidi. I cambiamenti nelle forme d'onda della pressione arteriosa durante la respirazione vengono utilizzati per valutare la risposta alla somministrazione di liquidi. Questi cambiamenti si verificano durante la ventilazione meccanica controllata. La ventilazione a pressione positiva aumenta la pressione intratoracica durante l'inspirazione, riducendo il ritorno venoso, il volume di riempimento del ventricolo destro e il volume di eiezione del ventricolo sinistro. Durante la scadenza, gli effetti sono invertiti. Se il tono vasomotore arterioso e la funzione cardiaca rimangono costanti, questi cambiamenti nel volume sistolico durante la ventilazione a pressione positiva si riflettono nella pressione pulsatoria e nella pressione arteriosa sistolica. Nei pazienti che non rispondono ai fluidi, le variazioni di questi parametri dinamici sono inferiori al 10%.

Nei pazienti ventilati meccanicamente, emodinamicamente stabili e intubati con un volume corrente ≥ 8 ml/kg, una variazione del volume sistolico (SVV) > 10% e una variazione della pressione pulsatoria (PPV) > 13% indicano un deficit di liquidi.

In vari studi è stato dimostrato che la PPV è più affidabile della CVP nel predire la reattività ai fluidi. Tuttavia, esistono studi limitati che valutano l’efficacia del PPV nelle popolazioni di pazienti neurochirurgici. A causa della scarsità di studi in letteratura, questo studio si propone di confrontare l’efficacia della gestione dei fluidi guidata da PPV e CVP in pazienti sottoposti a chirurgia del tumore intracranico. Questo studio mira a valutare se il PPV può guidare efficacemente la terapia dei fluidi e sostituire il CVP nei pazienti neurochirurgici sottoposti a chirurgia del tumore intracranico.

Nello studio saranno inclusi un totale di 42 pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni, sottoposti a intervento chirurgico elettivo di massa intracranica in anestesia generale, con un punteggio di classificazione dello stato fisico ASA (American Society of Anesthesiologists) pari a I-III. Pazienti con insufficienza renale, ritardo mentale, aritmia, malattia cardiopolmonare grave, instabilità emodinamica, indice di massa corporea (BMI) >40 kg/m², compliance del sistema respiratorio (Crs) <30 mL/cmH₂O, uso di farmaci che producono lattato come metformina , livelli elevati di lattato preoperatori, tumori che causano diabete insipido o coloro che rifiutano la procedura saranno esclusi dallo studio. Verranno esclusi anche i pazienti che presentano un sanguinamento intraoperatorio massiccio, un posizionamento fallito del catetere venoso centrale (CVC) o che necessitano di supporto ventilatorio postoperatorio. Verranno spiegate nel dettaglio tutte le procedure da eseguire sui partecipanti allo studio e verranno firmati i moduli di consenso informato. Le procedure invasive, le applicazioni farmacologiche e i metodi di monitoraggio in questo studio rientrano nell'ambito della pratica di routine.

I 42 pazienti inclusi nello studio saranno randomizzati utilizzando un metodo di campionamento generato dal computer in due gruppi: Gruppo N (n=21), che riceverà la gestione dei fluidi intraoperatori in base ai parametri PPV (variazione della pressione del polso), e Gruppo S (n=21 ), ricevendo la gestione dei fluidi intraoperatori in base ai parametri CVP (pressione venosa centrale).

Tutti i pazienti di entrambi i gruppi saranno incoraggiati a consumare liquidi orali a base di carboidrati (soluzione di glucosio al 12,5%) fino a due ore prima dell'intervento. Dopo essere stati portati sul tavolo operatorio, verranno eseguiti l'elettrocardiogramma di routine (ECG), la saturazione periferica di ossigeno (SpO₂), il biossido di carbonio di fine espirazione (EtCO₂) e il monitoraggio non invasivo della pressione sanguigna e verrà posizionata una linea endovenosa periferica da 18 G. . Durante l'intervento chirurgico, tutti i pazienti riceveranno un'infusione di cristalloidi a 3 ml/kg/ora.

Tutti i pazienti verranno intubati dopo l'induzione endovenosa con propofol (1,5-2 mg/kg), fentanil (1-2 mcg/kg) e rocuronio (0,6 mg/kg). Dopo l'induzione, una cannula da 20G verrà posizionata nell'arteria radiale dell'arto superiore per il monitoraggio. Un catetere venoso centrale 7 French a triplo lume verrà posizionato nella vena succlavia destra per gestire potenziali complicanze. L'anestesia generale sarà mantenuta con sevoflurano a circa 1,0 (±20%) di concentrazione alveolare minima (MAC) con il 40% di FiO₂ (frazione di ossigeno inspirato) a un flusso di gas fresco di 1 L/min. Entrambi i gruppi saranno ventilati in modalità a volume controllato con un volume corrente di 8 ml/kg. Per calcolare il Crs in posizione supina, alle impostazioni del ventilatore verrà aggiunta una pausa inspiratoria del 10% per ottenere la pressione di plateau. L'intervento verrà eseguito in posizione supina e il trasduttore sarà posizionato sulla linea medio-ascellare in entrambi i gruppi. Verrà inserito un catetere urinario per monitorare la produzione di urina. Ulteriori dosi di miorilassanti e fentanil verranno somministrate secondo necessità. I FANS, il magnesio e la lidocaina non verranno utilizzati per evitare di influenzare l'ipotensione intraoperatoria o la funzionalità renale postoperatoria. La pressione arteriosa sistolica intraoperatoria non potrà scendere di oltre il 30% rispetto al basale e la pressione arteriosa media sarà mantenuta al di sopra di 65 mmHg nei pazienti normotesi e 80 mmHg nei pazienti ipertesi. L'ipotensione sarà definita come un calo superiore al 20% rispetto alla pressione arteriosa media basale.

Secondo la pratica istituzionale, verrà somministrato 1 g/kg di mannitolo prima dell'apertura della dura madre. Durante l'apertura della dura madre, l'équipe chirurgica valuterà il rilassamento cerebrale utilizzando una scala a cinque punti (1=condizioni ottimali, 2=retrazione non possibile e vasi sanguigni dilatati, 3=tensione tissutale che ostacola l'intervento con solchi obliterati e vasi dilatati, 4=peggioramento fattori che causano l’estrusione del tessuto cerebrale, 5=condizioni peggiori per l’intervento chirurgico).

I pazienti con ematocrito intraoperatorio (Hct) <24% riceveranno la sospensione eritrocitaria (ES). Per i pazienti con ematocrito >24%, la trasfusione avverrà solo in caso di grave sanguinamento attivo. Se l'Hct è >24% e la perdita di sangue stimata è inferiore al 10% del volume sanguigno totale, 1,5 volte la quantità di sangue perso verrà sostituita con cristalloidi. Se l'Hct è >24% e la perdita di sangue è stimata al 10-20% del volume sanguigno totale, verranno somministrati 500 ml di colloide. La perdita di sangue verrà stimata utilizzando la quantità contenuta nel contenitore di aspirazione e il numero di spugne e garze chirurgiche utilizzate durante l'intervento (si presuppone che una garza "4x4" contenga 10 mL e che un tampone per laparotomia completamente imbevuto contenga 150 mL di sangue). In casi di grave deficit di volume, i colloidi verranno utilizzati per gestire i periodi ipotensivi fino alla somministrazione della trasfusione di sangue. La diuresi sarà mirata a 0,5 ml/kg/ora o superiore in entrambi i gruppi.

Nel Gruppo N, i valori PPV saranno monitorati continuamente durante il periodo intraoperatorio. Se PPV > 13%, i pazienti riceveranno altri 250 ml di fluido cristalloide in 10 minuti, seguiti da una rivalutazione. Se PPV ≤13%, SBP <90 mmHg, MAP <65 mmHg e FC <100 bpm, verrà somministrata efedrina. Se sono necessari più di 30 mg di efedrina, verrà avviata l'infusione di dopamina. Se PPV ≤13%, SBP <90 mmHg, MAP <65 mmHg e FC >100 bpm, verrà utilizzata l'infusione di norepinefrina.

Nel Gruppo S, i valori CVP saranno monitorati continuamente. I pazienti verranno disconnessi dal ventilatore per la misurazione della CVP. Se CVP <6 mmHg, i pazienti riceveranno altri 250 ml di bolo di cristalloidi in 10 minuti, seguiti da una rivalutazione. Se CVP ≥ 6 mmHg, SBP < 90 mmHg, MAP < 65 mmHg e FC < 100 bpm, verrà somministrata efedrina. Se sono necessari più di 30 mg di efedrina, verrà avviata l'infusione di dopamina. Se CVP ≥ 6 mmHg, SBP < 90 mmHg, MAP < 65 mmHg e FC > 100 bpm, verrà utilizzata l'infusione di norepinefrina.

I dati demografici di entrambi i gruppi (sesso, età, indice di massa corporea, punteggio di classificazione dello stato fisico ASA, comorbilità, saturazione di ossigeno al basale (SpO₂), anidride carbonica di fine espirazione (EtCO₂), HR, MAP, CVP, PPV, creatinina e lattato sierico livelli) e dati intraoperatori (durata dell'intervento, protocollo di gestione dei fluidi, livelli di creatinina e lattato postoperatori, episodi ipotensivi intraoperatori, fabbisogno di vasopressori, volumi di verranno registrati i cristalloidi/colloidi somministrati, il numero di liquidi in bolo somministrati, il volume di sangue trasfuso, il punteggio di rilassamento cerebrale, la produzione totale di urina intraoperatoria).

Verranno registrati i valori intraoperatori di SpO₂, EtCO₂, MAP, HR e la diuresi oraria di tutti i pazienti.

Quindici minuti prima della fine dell'intervento, tutti i pazienti riceveranno 100 mg di tramadolo e 1000 mg di paracetamolo in 150 ml di soluzione salina normale come infusione endovenosa. Al termine dell'intervento verranno somministrati 2-4 mg/kg di sugammadex per invertire il blocco neuromuscolare. Dopo l'estubazione, i pazienti verranno trasferiti all'unità di terapia intensiva (ICU).

I livelli di creatinina e lattato postoperatori saranno misurati e registrati alla 12a ora. Verrà documentata anche la durata della degenza in terapia intensiva.