Farmakogenetisk tilgang til anti-blodpladeterapi til behandling af ST-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI) (RAPID STEMI)

Dobbelt anti-trombocytbehandling efter perkutan koronar intervention (PCI) til behandling af STEMI har traditionelt bestået af aspirin og clopidogrel. På trods af denne behandlingstilgang oplever en væsentlig del af patienterne tilbagevendende uønskede kardiovaskulære hændelser, herunder død, myokardieinfarkt og stenttrombose. Denne vedvarende sårbarhed er blevet forbundet med utilstrækkelig trombocythæmning som reaktion på administration af clopidogrel, et fænomen, der omtales som høj trombocytreaktivitet under behandling. Selvom flere variabler er blevet impliceret i ændret clopidogrel-respons, har voksende beviser antydet en afgørende rolle for almindelige genetiske varianter, herunder: CYP2C19*2, *17 og ABCB1 3435 C>T alleler.

Tilstedeværelsen af ​​CYP2C19*2-allelen er blevet forbundet med en 1,5- til 6 gange øget risiko for kardiovaskulær død, myokardieinfarkt og stenttrombose efter PCI hos patienter behandlet med clopidogrel. Disse resultater, for nylig understøttet af 2 separate metaanalyser, fik den amerikanske fødevare- og lægemiddeladministration til at udsende en indrammet advarsel for clopidogrel, der angiver, at dårlige metabolisatorer muligvis ikke får det fulde udbytte af lægemidlet. ABCB1 3435 TT genotypen er også blevet forbundet med øgede uønskede kardiovaskulære hændelser hos personer behandlet med clopidogrel efter PCI for et akut koronarsyndrom. I modsætning hertil ser CYP2C19*17 gain-of-function allelen ud til at øge aktiviteten af ​​clopidogrel og er blevet forbundet med reducerede iskæmiske hændelser, men øget blødning.

Som et resultat af disse resultater er eksperter begyndt at slå til lyd for rutinemæssig genotyping i forbindelse med PCI. En personlig tilgang til dobbelt anti-trombocytbehandling efter PCI er mulig i betragtning af tilstedeværelsen af ​​behandlingsalternativer såsom prasugrel, der er i stand til at overvinde clopidogrel-resistens. Selektiv administration af prasugrel til patienter med øget risiko for clopidogrel-resistens har potentiale til at minimere uønskede iskæmiske hændelser, samtidig med at associerede blødningshændelser og sundhedsomkostninger minimeres. En prospektiv farmakogenomisk tilgang til anti-trombocytbehandling har tidligere været hæmmet af begrænset adgang og tidsforsinkelsen forbundet med genetisk testning. Udviklingen af ​​point-of-care genetisk testning for CYP2C19*2, *17 og ABCB1 3435 C>T allelerne, der kræver minimal træning for at udføre, har potentialet til at overvinde disse forhindringer og kan lette inkorporeringen af ​​farmakogenetiske strategier i rutinemæssig klinisk øve sig.

Patienter, der modtager PCI i forbindelse med STEMI, vil gennemgå point-of-care genetisk testning for CYP2C19*2, *17 og ABCB1 3435 C>T allelerne. CYP2C19*2-bærere og individer, der er homozygote for ABCB1 3435 T-allelen, vil efterfølgende blive randomiseret til prasugrel 10 mg dagligt i 1 måned eller clopidogrel 150 mg dagligt i 1 uge efterfulgt af 75 mg dagligt. De resterende personer uden en risikogenotype vil modtage standardbehandling med clopidogrel. Ved afslutningen af ​​1-månedsperioden vil effektiviteten af ​​behandlingsstrategierne blive evalueret ved hjælp af VerifyNow-blodpladefunktionstest. Virkningen af ​​CYP2C19*17-allelen vil blive evalueret prospektivt i løbet af behandlingsperioden.