Enfoque farmacogenético de la terapia antiplaquetaria para el tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) (RAPID STEMI)

La terapia antiplaquetaria dual después de la intervención coronaria percutánea (ICP) para el tratamiento de STEMI ha consistido tradicionalmente en aspirina y clopidogrel. A pesar de este enfoque de tratamiento, una parte sustancial de los pacientes experimenta eventos cardiovasculares adversos recurrentes que incluyen muerte, infarto de miocardio y trombosis del stent. Esta vulnerabilidad persistente se ha asociado con una inhibición plaquetaria inadecuada en respuesta a la administración de clopidogrel, un fenómeno denominado reactividad plaquetaria elevada durante el tratamiento. Aunque se han implicado múltiples variables en la respuesta alterada de clopidogrel, la creciente evidencia ha sugerido un papel crucial para variantes genéticas comunes que incluyen: CYP2C19*2, *17 y alelos ABCB1 3435 C>T.

La presencia del alelo CYP2C19*2 se ha asociado con un aumento de 1,5 a 6 veces del riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y trombosis del stent después de la ICP en pacientes tratados con clopidogrel. Estos hallazgos, respaldados recientemente por 2 metanálisis separados, llevaron a la Administración Estadounidense de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) a emitir un recuadro de advertencia para el clopidogrel que indica que los metabolizadores lentos pueden no recibir todos los beneficios del fármaco. El genotipo ABCB1 3435 TT también se ha relacionado con un aumento de los eventos cardiovasculares adversos en personas tratadas con clopidogrel después de una ICP por un síndrome coronario agudo. Por el contrario, el alelo de ganancia de función CYP2C19*17 parece aumentar la actividad de clopidogrel y se ha asociado con una reducción de los eventos isquémicos pero con un aumento de la hemorragia.

Como resultado de estos hallazgos, los expertos han comenzado a abogar por el genotipado de rutina en el contexto de PCI. Un enfoque personalizado de la terapia antiplaquetaria dual después de la ICP es factible dada la presencia de alternativas de tratamiento como el prasugrel que son capaces de superar la resistencia al clopidogrel. La administración selectiva de prasugrel a pacientes con mayor riesgo de resistencia a clopidogrel tiene el potencial de minimizar con éxito los eventos isquémicos adversos, al mismo tiempo que minimiza los eventos hemorrágicos asociados y los costos de atención médica. Un enfoque farmacogenómico prospectivo para la terapia antiplaquetaria se ha visto obstaculizado previamente por el acceso limitado y el tiempo de demora asociado con las pruebas genéticas. El desarrollo de pruebas genéticas en el lugar de atención para los alelos CYP2C19*2, *17 y ABCB1 3435 C>T que requieren un entrenamiento mínimo para su realización tiene el potencial de superar estos obstáculos y puede facilitar la incorporación de estrategias farmacogenéticas en la rutina clínica. práctica.

Los pacientes que reciben PCI en el contexto de STEMI se someterán a pruebas genéticas en el lugar de atención para los alelos CYP2C19*2, *17 y ABCB1 3435 C>T. Los portadores de CYP2C19*2 y los individuos homocigotos para el alelo ABCB1 3435 T se aleatorizarán posteriormente para recibir 10 mg diarios de prasugrel durante 1 mes o 150 mg diarios de clopidogrel durante 1 semana seguidos de 75 mg diarios. El resto de individuos sin genotipo de riesgo recibirán terapia estándar con clopidogrel. Al final del período de 1 mes, la eficacia de las estrategias de tratamiento se evaluará mediante la prueba de función plaquetaria VerifyNow. El efecto del alelo CYP2C19*17 se evaluará prospectivamente durante el período de tratamiento.