Smerteresultater efter digital amputation ved hjælp af Tulavi Allay ™ Nerve Cap: En prospektiv prøve for sikkerhed og effektivitet

Baggrund og betydning

I 2016 havde en ud af fem individer kronisk smerte i USA, og omkring 40% af dem led af neuropatisk smerte. Patientens fysiske og følelsesmæssige påvirkningsomkostninger koster milliarder af dollars om året (1,2,3). Cifre -amputationer påvirker over 23.000 mennesker årligt i USA og kan føre til neuropatisk smerte og neuromdannelse i de transekterede nerver (4). Tidligere undersøgelser rapporterede om en forekomst på 6,6% af symptomatisk neuroma, og mere end 60% af disse patienter har brug for kirurgi for at reducere den negative effekt på deres daglige livsaktiviteter (5,6,7).

For at minimere neuromedannelse efter digital amputation er forskellige teknikker blevet beskrevet, såsom trækkraft neurektomier (TN) og dorsale transpositioner (DT) med og uden coaptation. Det er dog stadig uklart, om disse teknikker fører til bedre patientrapporterede resultatmål hos patienter, der gennemgår denne type procedure. Tidligere offentliggjorte undersøgelser er beskrivende, fokuserer på en kirurgisk teknik eller inkluderer patienter med en etableret symptomatisk neuroma (8,9,10). Den eneste potentielle undersøgelse om dette emne blev offentliggjort i 2000 og sammenligner to konventionelle teknikker, der er blevet ændret i de sidste år for at minimere neuromadannelse eller formindske det mekaniske tryk ved at transponere nerveenderne til dorsalaspektet af hånden. Imidlertid anvendte denne undersøgelse forskellige skalaer til at måle resultater og inkorporerede ikke aspekter af smerter, der påvirker patienternes følelsesmæssige og sociale liv (10). I øjeblikket er der to randomiserede kontrolforsøg, der tilmelder patienter. Man sammenligner kirurgiske teknikker til behandling af neuroma snarere end at forhindre dens dannelse. Den anden udelukker cifre med skader distalt til det interphalangeale led. Begge undersøgelser fokuserer på mere komplekse kirurgiske teknikker (11).

I betragtning af omfanget af dette problem har der været nyere innovation for at forsøge at forhindre dannelse af neuroma. Et lovende produkt er Tulavi Allay ™ nervedappen, der har vist lovende resultater i grundlæggende videnskabelige studier og anekdotisk i tilfælde af tidlig klinisk anvendelse. I denne undersøgelse designer vi en prospektiv prøve til at vurdere effektiviteten af ​​Tulavi Allay ™ nervedappen, når de bruges til at forhindre symptomatisk digital nervenuroma efter traumatisk digital amputation.

Specifikke mål og mål

Formålet med denne undersøgelse er at undersøge resultaterne af Allay ™ nervedappen, når den bruges til at forhindre symptomatisk digital nervenuroma efter digital amputation med hensyn til: (1) numerisk vurdering af smerteskala (NRS), (2) promis smerteinterferens og (3) koldintolerance spørgeskemaer hos patienter, der gennemgår digital amputation. (2). Disse oplysninger kan bruges som grundlag for et fremtidig randomiseret kontrolleret klinisk forsøg.

Mål 1: Evaluer visuel analog/numerisk vurderingsskala (VAS/NRS) score Mål 2: Vurder promis Pain Interferens (Promis PI) scoringer Mål 3: Sammenlign Cold Intolerance Symptom Sværhedsgrad (CISS) mellem de 3 grupper af patienter.

Generel beskrivelse af undersøgelsesdesign

Dette er en potentiel retssag. Vi tilmelder 20 patienter i denne undersøgelse. Spørgeskemaer administreres til forsøgspersoner ved den første postoperative aftale og på opfølgningsdatoer på 4-6 uger, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder.

Følgende spørgeskemaer administreres til patienter og måles gennem deres deltagelse i undersøgelsen:

• Numerisk vurderingsskala (NRS): er en standard smerte skala målt på et 11-punkt (0-10), hvor 0 = ingen smerte og 10 = værst mulig smerte. Der er ingen værdier defineret som en klinisk vigtig forskel for smertefulde tilstande i amputerede cifre, men tidligere undersøgelser af kroniske smertefulde tilstande definerer en reduktion på 2 point som en klinisk vigtig forskel. (12,13)
• Patientrapporterede resultater Måling af informationssystem Smerter Interferens (Promis PI): Denne skala indeholder andre aspekter af smerter, der påvirker patientens følelsesmæssige og sociale liv. Vi vil bruge den seneste version Promis Pain Interference Computer-Adaptive Testing (Promis IP Cat), der måler smerteinterferens i løbet af de sidste 7 dage. Promis -scoringer har et gennemsnit på 50 og en SD på 10 i referencepopulationen (U.S. generel befolkning med en smertefuld tilstand). (14,15)
• Cold Intolerance Symptom Severity Score (CISS) er en 6 spørgsmålskala med en mulig samlet score fra 4-100. Hvert spørgsmål har en score på 0 = ingen symptomer på 10 = de mest alvorlige symptomer, du muligvis kan forestille dig (det første spørgsmål tæller ikke for slutresultatet). Tidligere undersøgelser antydede CISS> 50 som en klinisk afskæring for patologisk koldintolerance. (16)

De forklarende variabler i denne undersøgelse er:

• Alder ved operation (år)
• Sex (mand, kvinde)
• Rygningstatus (ja, nej)
• Etableret diagnose af diabetes (ja, nej)
• Etableret diagnose af psykiatrisk lidelse (ja, nej)
• Etableret diagnose af anden kronisk smertebetingelse (ja, nej)
• Brug af medicin mod neuropatisk smerte (ja, nej)
• Hånddominans (venstre, højre)
• Antal berørte cifre (1-10)
• Påvirkede cifre (tommelfinger, indeks, lang, ring, lille)
• Mekanisme for skade (skarp, avulsion, forbrænding, knus, eksplosion)
• Amputationsniveau (Metacarpal/Ray -amputation, proximal, midterste, distale phalanx)
• Modtaget desensibilisering håndterapi (ja, nej)

Emneudvælgelse

Vi identificerer alle engelsktalende voksne patienter, der gennemgår traumatisk digital amputation af en eller flere cifre på MGB. Vi rekrutterer patienter, der gennemgår digitale amputationer inden operationen i det præoperative holdingsområde. De, der har brug for cifrede amputationer til ikke-traumatiske årsager (infektion, vaskulær, onkologi), vil blive udelukket. Læger introducerer undersøgelsen, behandlingen, potentielle fordele, risici og alternative muligheder. De vil besvare spørgsmål relateret til proceduren eller undersøgelsen. Lægen eller medlemmet af undersøgelsespersonalet giver en samtykkeformular til at underskrive med en kopi til hver patient, der er enige om at deltage.

Kirurger udfører proceduren pr. Deres standardpraksis, men vil bruge Allay ™ nervedappen pr. Producentens instruktioner for at forhindre potentiel symptomatisk neuroma.

Ved baseline indsamles data om demografi, komorbiditeter og skadesegenskaber af en forskningsrepræsentant (f.eks. Forskningskoordinator, forskningsstipendat) ved hjælp af et brugerdefineret spørgeskema i Captonic Data Capture (rød cap).

Inkluderingskriterier:

• Patienter, der gennemgår traumatisk amputation af et enkelt ciffer på MGB
• Engelsktalende

Ekskluderingskriterier:

• Patienter, der gennemgår revision af amputation eller ikke-traumatisk amputation
• Patienter under 22 år
• Patienter, der er gravide og/eller amning
• Ude af stand eller uvillig til at deltage i en prøveundersøgelse

Alle voksne patienter, der opfylder ovennævnte inkluderings- og ekskluderingskriterier, er berettigede til tilmelding til denne undersøgelse uanset køn, race eller etnicitet. Sårbare befolkninger rekrutteres ikke.

Emne tilmelding

Læger vil præsentere undersøgelsen for støtteberettigede patienter i det præoperative holdingsområde. Patienter, der er interesseret i at deltage, vil have lægen eller et medlem af studiepersonalet til at gå nærmere ind på undersøgelsen, og de får en samtykkeformular. Emner vil blive informeret om, at deres deltagelse er frivillig, og de kan til enhver tid trække samtykke tilbage. Det vil også blive understreget, at det at afvise at deltage i undersøgelsen ikke vil påvirke deres pleje nu eller i fremtiden. Patienter, der accepterer at deltage, får en kopi af deres samtykkeformular og bedt om at udfylde de elektroniske spørgeskemaer på Red Cap. Lægen og studiepersonalet vil være tilgængelige for at besvare eventuelle spørgsmål, som emnet måtte have.

Undersøgelsesprocedurer

Efter operationen vil patienter, der accepterede at deltage i undersøgelsen, blive inviteret til at gennemføre:

• NRS Pain Scores (0-10)
• Promis Pi (0-100)
• CISS-scoringer (4-100)

Disse skalaer er de primære resultater (kvantitative resultater) og vil være afsluttet på 5 tidspunkter:

• Første besøg efter operativ
• 1 måned efter operationen
• 3 måneder efter operationen
• 6 måneder efter operationen
• 12 måneder efter operationen

Yderligere data indsamles i hvert besøg ved hjælp af et brugerdefineret spørgeskema i rød cap:

• Brug af medicin mod neuropatisk smerte (ja, nej)
• Modtagelse af desensibilisering Fysioterapi (ja, nej)

Hvis patienter ikke kommer i klinikken eller snarere vil udfylde spørgeskemaerne andre steder, sender studiepersonalet personer et rødt cap -link til spørgeskemaerne eller administrerer det via telefon, uanset hvilken metode patienten foretrækker. Vi giver deltagerne en række tid til, hvornår de skal besvare spørgeskemaerne (2 uger). Hvis patienter ikke udfyldte deres spørgeskemaer efter den planlagte dato, vil en forskningsrepræsentant forsøge at kontakte dem via telefon. Dette gøres i løbet af en uge; Hvis der ved udgangen af ​​den uge ikke er afsluttet spørgeskemaer, behandles det opfølgningsmoment som manglende data.

Alle patienter gennemgår operation uanset deres deltagelse i undersøgelsen. Vederlag gælder ikke.

Dette er undersøgelseskriterierne for undersøgelsen:

• Deltagerens beslutning om at trække sig tilbage fra undersøgelsen.
• Tab af opfølgning (manglende data). Uanset deres deltagelse eller beslutning om at trække sig tilbage, vil emner fortsætte med at modtage sædvanlig pleje. Læger vil være let tilgængelige til konsultation, hvis en ubehag i emnet oplever eller har spørgsmål uafhængigt af deres beslutning.

Risici og ubehag

Aktuelle kirurgiske teknikker, der bruges til nervestubbehåndtering efter cifre amputationer er valgt baseret på kirurgens præference, og der er ingen klar overlegen plejestandard (11). Alle teknikker sigter mod at minimere risikoen for symptomatisk neuromdannelse og sekundært ubehag eller smerter. Brug af et produkt til at forhindre neuroma kan være enklere og mere effektiv, og Tulavi Allay Nerve Cap har FDA de novo-klassificering (https://tulavi.com/allay-nerve-cap/). Af denne grund udsætter vi ikke patienter for yderligere eller unødvendig risiko, fordi de alle kræver kirurgisk styring for deres traumatiske amputation.

Risici er forskellige afhængigt af årsagen, der fører til cifret amputation. Den kirurgiske teknik, der bruges til at håndtere nerverne ved anvendelse af et implantat, kan føre til implantatrelaterede risici, selvom hydrogelen er bioabsorberbar.

Implantater har en tilknyttet omkostning, men patienten vil ikke være underlagt denne risiko, da implantatet doneres som en naturlig forskningsgave til denne undersøgelse.

Komplikationer er de samme for hver af procedurerne: infektion, skade på det digitale kar, dannelse af neuroma, hyperalgesi, kold intolerance og neuropatisk smerte. Specifikke komplikationer for en af ​​de procedurer, der ikke er blevet rapporteret.

En anden af ​​risikoen for personer, der er involveret i undersøgelsen, er fortrolighedsbrud. For at minimere dette gemmes al elektronisk information på adgangskodebeskyttede computere, som kun medlemmer af studiepersonalet har adgang til. Undersøgelsesdata vil blive indsamlet og styret elektronisk ved hjælp af Red Cap, en sikker, HIPAA-kompatibel, webbaseret applikation, der er vært af MGB Healthcare Research Computing, Enterprise Research Infrastructure & Services (ERIS). Ingen papirbaserede spørgeskemaer vil blive brugt. Kun efterforskere og studiepersonale har adgang til disse oplysninger. Efter at dataindsamling og analyse er afsluttet, vil alle data blive identificeret.

Fordele

I øjeblikket kan vi ikke bekræfte, hvilken teknik til neuroma -forebyggelse der er bedre med hensyn til smerter, kold intolerance og smerter interferensresultater, så fordelen for de enkelte patienter er uklar. Imidlertid kan disse data bruges til at hjælpe med at designe fremtidige randomiserede kontrollerede forsøg for at identificere optimale teknikker til neuromadministration.

Statistisk analyse

Al statistisk analyse udføres uafhængigt af Tulavi -terapeutika for at minimere risikoen for bias. PI har ingen økonomisk interessekonflikt.

Baseret på lignende undersøgelser af andre teknikker etablerede vi en prøvestørrelse på 20 patienter (14,15,17)

Alle indsamlede data vil blive vurderet for deres normalitet i distributionen og vil blive præsenteret som middel og standardafvigelser for parametriske data, medianer og interkvartile intervaller for ikke-parametriske data og frekvenser og procenter for dikotome og kategoriske data.

Forbindelsen mellem forklarende variabler og de kontinuerlige udfaldsvariabler vurderes ved hjælp af enkel lineær regression og/eller Pearson/Spearman -korrelation for kontinuerlige forklarende variabler. Tilsvarende vil Mann-Whitney eller uparrede t-tests blive brugt til dikotome forklarende variabler og Kruskal-Wallis og envejs ANOVA til kategoriske variabler. For disse univariate analyser indstilles betydning ved P <0,10.

Forklarende variabler, der viser sig at være statistisk signifikante i univariat analyse, vil blive indtastet i en multivariabel lineær regressionsanalyse for at identificere uafhængige prediktorer, der påvirker resultatet af operationen, med betydning, der er indstillet til P <0,05. Hvis prøvestørrelsen forhindrer inkludering af alle variabler i den multivariate model, vælger vi dem, der er den klinisk mest relevante og/eller modificerbare.

Et vigtigt aspekt at overveje for analysedlen vil være behovet for stratificering, hvis der er en ubalance mellem grupper på trods af randomiseringen. Baseret på tidligere artikler og den biologiske mekanisme er der variabler, der kan være potentielle konfunder og/eller effektmodifikatorer.

Referencer

1. Dahlhamer J, Lucas J, Zelaya C, Nahin R, Mackey S, DeBar L, Kerns R, Von Korff M, Porter L, Helmick C. Udbredelse af kronisk smerte og højpåvirkende kroniske smerter blandt voksne - USA, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 14. september; 67 (36): 1001-1006. doi: 10.15585/mmwr.mm6736a2. PMID: 30212442; PMCID: PMC6146950.
2. Van Hecke O, Austin SK, Khan RA, Smith BH, Torrance N. Neuropatisk smerte i den generelle befolkning: en systematisk gennemgang af epidemiologiske undersøgelser. Smerte. 2014 apr; 155 (4): 654-662. doi: 10.1016/j.pain.2013.11.013. Epub 2013 26. november. Erratum i: smerte. 2014 SEP; 155 (9): 1907. PMID: 24291734.
3. Phillips CJ. Omkostningerne og byrden ved kronisk smerte. Revmerter. 2009 juni; 3 (1): 2-5. doi: 10.1177/204946370900300102. PMID: 26526940; PMCID: PMC4590036.
4. Reid DBC, Shah KN, Eltorai AEM, fik CC, Daniels AH. Epidemiologi af fingeramputationer i USA fra 1997 til 2016. J Hand Surg Glob Online. 2019 1. april; 1 (2): 45-51.
5. Vlot MA, Wilkens SC, Chen NC, Eberlin KR. Symptomatisk neuroma efter den første amputation til traumatisk digital amputation. J Hand Surg. 2018 Jan; 43 (1): 86. E1- 86. E8.
6. Lans J, Chen NC, Eberlin KR. Patientrapporterede resultater efter kirurgisk behandling af symptomatiske digitale neuromer. Plast Reconstr Surg. 2020 mar; 145 (3): 563e-73e.
7. Arnold DMJ, Wilkens SC, Coert JH, Chen NC, Ducic I, Eberlin KR. Diagnostiske kriterier for symptomatisk neuroma. Ann Plast Surg. 2019 apr; 82 (4): 420-7.
8. Taras JS, Tadley M, McCabe L. Dorsal coaptation til behandling af digital neuroma. J Hand Surg. 2021 juni; 46 (6): 514.e1-514.e5.
9. Freniere BB, Wenzinger E, Lans J, Eberlin KR. Flytningsnervetransplantation: En teknik til håndtering af symptomatiske digitale neuromer. J Hand Microsurg. 2019 oktober; 11 (Suppl 1): S50-2.
10. Belcher HJ, Pandya AN. Centro-Central Union til forebyggelse af neuromdannelse efter fingeramputation. J Hand Surg Edinb Scotl. 2000 april; 25 (2): 154-9.
11. Tilgængelig fra: https://clinicaltrials.gov/ct2/home
12. Karcioglu O, Topacoglu H, Dikme O, Dikme O. En systematisk gennemgang af smerteskalaerne hos voksne: hvilken man skal bruge? Am J Emerg Med. 2018 apr; 36 (4): 707-14.
13. Farrar JT, Young JP JR, Lamoreaux L, Werth JL, Poole MR. Klinisk betydning af ændringer i kronisk smerteintensitet målt i en 11-punkts numerisk smertevurderingsskala. Smerte. 2001 nov; 94 (2): 149-158. doi: 10.1016/S0304-3959 (01) 00349-9. PMID: 11690728.
14. Tilgængelig fra: https://www.healthmeasures.net/score-and-interpret/interpret-scores/promis/reference-populations.
15. Terwee CB, Peipert JD, Chapman R, Lai JS, Terluin B, Cella D, Griffith P, Mokkink LB. Minimal vigtig ændring (MIC): En konceptuel afklaring og systematisk gennemgang af MIC -estimater af Promis -mål. Qual Life Res. 2021 oktober; 30 (10): 2729-2754. doi: 10.1007/s11136-021-02925-y. Epub 2021 10. juli. PMID: 34247326; PMCID: PMC8481206.
16. Stjernbrandt A, Liljelind I, Nilsson T, Wahlström J. Definition af unormal koldfølsomhed ved hjælp af spørgeskemaet for kolde intolerance symptomens sværhedsgrad: en populationsundersøgelse. J Hand Surg Eur Vol. 2021 SEP; 46 (7): 731-737. doi: 10.1177/1753193421996221. Epub 2021 12. mar. PMID: 33709819; PMCID: PMC8377284.
17. Tilgængelig fra: https://www.stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize/n2.html.