Risultati del dolore dopo l'amputazione digitale mediante TULAVI ALLAY ™ Nerve Cap: una sperimentazione prospettica per la sicurezza e l'efficacia

Background e significato

Nel 2016, uno su cinque persone ha avuto dolore cronico negli Stati Uniti e circa il 40% ha sofferto di dolore neuropatico. L'impatto fisico ed emotivo del paziente costa miliardi di dollari all'anno (1,2,3). Le amputazioni delle cifre colpiscono oltre 23.000 persone ogni anno negli Stati Uniti e possono portare al dolore neuropatico e alla formazione di neuroma nei nervi transetti (4). Precedenti studi hanno riportato un'incidenza del 6,6% di neuroma sintomatico e oltre il 60% di questi pazienti ha bisogno di un intervento chirurgico per ridurre l'effetto negativo sulle loro attività di vita quotidiana (5,6,7).

Per ridurre al minimo la formazione di neuroma dopo l'amputazione digitale, sono state descritte varie tecniche come neuricie di trazione (TN) e trasposizioni dorsali (DT) con e senza coaptazione. Tuttavia, non è chiaro se queste tecniche portano a migliori misure di esito riportate dal paziente nei pazienti sottoposti a questo tipo di procedura. Studi precedentemente pubblicati sono descrittivi, focalizzati su una tecnica chirurgica o includono pazienti con neuroma sintomatico stabilito (8,9,10). L'unico studio prospettico su questo argomento è stato pubblicato nel 2000 e confronta due tecniche convenzionali che sono state modificate negli ultimi anni per ridurre al minimo la formazione di neuroma o ridurre la pressione meccanica trasponendo le estremità nervose con l'aspetto dorsale della mano. Tuttavia, questo studio ha utilizzato scale diverse per misurare i risultati e non ha incorporato aspetti del dolore che influenzano la vita emotiva e sociale dei pazienti (10). Attualmente, ci sono due studi di controllo randomizzati che iscrivono i pazienti. Si confrontano le tecniche chirurgiche per trattare il neuroma piuttosto che prevenirne la formazione. L'altro esclude le cifre con lesioni distali all'articolazione interfalangea. Entrambi gli studi si concentrano su tecniche chirurgiche più complesse (11).

Data l'entità di questo problema, c'è stata una recente innovazione per cercare di prevenire la formazione di neuroma. Un prodotto promettente è il limite di nervo Tulavi Allay ™ che ha mostrato risultati promettenti in studi scientifici di base e aneddoticamente nei casi di utilizzo clinico precoce. In questo studio, progettiamo una sperimentazione prospettica per valutare l'efficacia del limite nervoso di Tulavi Allay ™ quando utilizzato per prevenire il neuroma nervoso digitale sintomatico a seguito di una traumatica amputazione digitale.

Obiettivi e obiettivi specifici

Lo scopo di questo studio è di studiare gli esiti del limite nervoso allay ™ quando utilizzato per prevenire il neuroma nervo digitale sintomatico dopo l'amputazione digitale rispetto a: (1) scala di dolore numerico (NRS), (2) interferenza del dolore Promis e (3) intolleranza al freddo. Queste informazioni possono essere utilizzate come base per un futuro studio clinico controllato randomizzato.

Obiettivo 1: Valutare i punteggi Visual Analog/Numerical Rating Scale (VAS/NRS) Obiettivo 2: Valutare i punteggi di interferenza del dolore Promis (Promis PI) Obiettivo 3: confrontare il punteggio di gravità dei sintomi dell'intolleranza fredda (CISS) tra i 3 gruppi di pazienti.

Descrizione generale del design dello studio

Questa è una prova potenziale. In questo studio iscriveremo 20 pazienti. I questionari saranno amministrati a soggetti al primo appuntamento post-operatorio e ad date di follow-up di 4-6 settimane, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi.

I seguenti questionari saranno somministrati ai pazienti e misurati durante la loro partecipazione allo studio:

• Scala di valutazione numerica (NRS): è una scala di dolore standard misurata su un 11 punti (0-10) in cui 0 = nessun dolore e 10 = dolore peggiore possibile. Non ci sono valori definiti come una differenza clinicamente importante per le condizioni dolorose nelle cifre amputate, ma studi precedenti su condizioni dolorose croniche definiscono una riduzione di 2 punti come una differenza clinicamente importante. (12,13)
• Risultati riportati dal paziente Sistema informativo Interferenza del dolore (Promis PI): questa scala incorpora altri aspetti del dolore che influenzano la vita emotiva e sociale del paziente. Utilizzeremo la versione più recente di Promis Interference Adaptive Test (Promis IP Cat) che misura l'interferenza del dolore negli ultimi 7 giorni. I punteggi Promis hanno una media di 50 e una SD di 10 nella popolazione di riferimento (popolazione generale degli Stati Uniti con una condizione dolorosa). (14,15)
• Il punteggio di gravità dei sintomi dell'intolleranza al freddo (CISS) è una scala di 6 domande con un possibile punteggio totale da 4-100. Ogni domanda ha un punteggio di 0 = nessun sintomo a 10 = i sintomi più gravi che puoi immaginare (la prima domanda non conta per il punteggio finale). Precedenti studi hanno suggerito CISS> 50 come cut-off clinico per l'intolleranza al freddo patologico. (16)

Le variabili esplicative in questo studio sono:

• Età in chirurgia (anni)
• Sesso (maschio, femmina)
• Stato di fumo (sì, no)
• Diagnosi stabilita di diabete (sì, no)
• Diagnosi stabilita di disturbo psichiatrico (sì, no)
• Diagnosi stabilita di altre condizioni di dolore cronico (sì, no)
• Uso di farmaci contro il dolore neuropatico (sì, no)
• Dominanza della mano (sinistra, a destra)
• Numero di cifre interessate (1-10)
• Cifre interessate (pollice, indice, lungo, anello, piccolo)
• Meccanismo di lesione (acuto, avulsione, bruciatura, schiacciano, esplosione)
• Livello di amputazione (amputazione metacarpal/raggio, falange prossimale, medio, distale)
• Desensibilizzazione della desensibilizzazione Terapia (sì, no)

Selezione del soggetto

Identificare tutti i pazienti adulti di lingua inglese sottoposti a amputazione digitale traumatica di una o più cifre a MGB. Recluderemo pazienti sottoposti a amputazioni digitali prima dell'intervento nell'area di detenzione preoperatoria. Coloro che richiedono amputazioni di cifre per cause non traumatiche (infezione, vascolare, oncologia) saranno esclusi. I medici introdurranno lo studio, il trattamento, i potenziali benefici, i rischi e le opzioni alternative. Risponderanno a domande relative alla procedura o allo studio. Il medico o il membro del personale dello studio fornirà un modulo di consenso per firmare con una copia a ciascun paziente che accetta di partecipare.

I chirurghi eseguiranno la procedura per la loro pratica standard, ma utilizzeranno il tappo del nervo Allay ™ secondo le istruzioni del produttore per prevenire il potenziale neuroma sintomatico.

Al basale, i dati sui dati demografici, le comorbidità e le caratteristiche delle lesioni saranno raccolti da un rappresentante di ricerca (ad es. Coordinatore della ricerca, studioso di ricerca) utilizzando un questionario personalizzato nella cattura dei dati elettronici di ricerca (RED CAP).

Criteri di inclusione:

• Pazienti sottoposti a amputazione traumatica di una singola cifra a MGB
• Lingua inglese

Criteri di esclusione:

• Pazienti sottoposti a amputazione di revisione o amputazione non traumatica
• Pazienti di età inferiore ai 22 anni
• Pazienti in gravidanza e/o allattamento
• Incapace o non disposto a partecipare a uno studio di prova

Tutti i pazienti adulti, che soddisfano i suddetti criteri di inclusione ed esclusione, sono idonei per l'iscrizione a questo studio indipendentemente dal sesso, dalla razza o dall'etnia. Le popolazioni vulnerabili non saranno reclutate.

Iscrizione al soggetto

I medici presenteranno lo studio a pazienti idonei nell'area di detenzione preoperatoria. I pazienti interessati alla partecipazione avranno il medico o un membro del personale dello studio approfondirà lo studio e gli verranno consegnati un modulo di consenso. I soggetti saranno informati che la loro partecipazione è volontaria e possono ritirare il consenso in qualsiasi momento. Sarà anche sottolineato che il rifiuto di partecipare allo studio non influenzerà le loro cure ora o in futuro. Ai pazienti che acconsentono alla partecipazione verrà data una copia del loro modulo di consenso e gli è stato chiesto di compilare i questionari elettronici sul limite rosso. Il personale medico e di studio sarà disponibile per rispondere a qualsiasi domanda che il soggetto possa avere.

Procedure di studio

Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti che hanno accettato di partecipare allo studio saranno invitati a completare:

• Punti di dolore NRS (0-10)
• Promis Pi (0-100)
• Punteggi CISS (4-100)

Queste scale sono i risultati primari (esiti quantitativi) e saranno completati a 5 punti:

• Prima visita post-operatoria
• 1 mese dopo l'intervento chirurgico
• 3 mesi dopo l'intervento chirurgico
• 6 mesi dopo l'intervento chirurgico
• 12 mesi dopo l'intervento chirurgico

Ulteriori dati verranno raccolti in ogni visita utilizzando un questionario personalizzato in RED CAP:

• Uso di farmaci contro il dolore neuropatico (sì, no)
• Ricevere terapia fisica di desensibilizzazione (sì, no)

Se i pazienti non entrano in clinica o preferirebbero completare i questionari altrove, il personale di studio invierà ai soggetti un collegamento a tappo rosso ai questionari o lo somministrerà per telefono, qualunque metodo preferisce il paziente. Daremo ai partecipanti una serie di tempo per quando rispondere ai questionari (2 settimane). Se i pazienti non hanno completato i loro questionari dopo la data prevista, un rappresentante di ricerca tenterà di contattarli per telefono. Questo sarà fatto per la durata di una settimana; Se entro la fine di quella settimana non sono stati completati questionari, quel momento di follow-up sarà trattato come dati mancanti.

Tutti i pazienti saranno sottoposti a un intervento chirurgico indipendentemente dalla loro partecipazione allo studio. La remunerazione non è applicabile.

Questi sono i criteri di terminazione dello studio:

• Decisione del partecipante di ritirarsi dallo studio.
• Perdita del follow-up (dati mancanti). Indipendentemente dalla loro partecipazione o decisione di ritiro, i soggetti continueranno a ricevere cure abituali. I medici saranno facilmente accessibili per la consultazione se un soggetto sperimenta disagio o avranno domande indipendentemente dalla loro decisione.

Rischi e disagi

Le attuali tecniche chirurgiche utilizzate per la gestione dei monconi nervosi dopo che le amputazioni delle cifre sono selezionate in base alla preferenza del chirurgo e non esiste un chiaro standard di cura superiore (11). Tutte le tecniche mirano a ridurre al minimo il rischio di formazione di neuroma sintomatica e disagio o dolore secondario. L'uso di un prodotto per prevenire il neuroma può essere più semplice e più efficace e il limite del nervo di allega tulavi ha una classificazione FDA de novo (https://tulavi.com/allay-nerve-cap/). Per questo motivo, non stiamo esponendo i pazienti a un rischio aggiuntivo o inutile perché tutti richiedono una gestione chirurgica per la loro amputazione traumatica.

I rischi differiscono a seconda della causa che porta all'amputazione delle cifre. La tecnica chirurgica utilizzata per gestire i monconi dei nervi usando un impianto può portare a rischi correlati all'impianto, sebbene l'idrogel sia bioabsorbibile.

Gli impianti hanno un costo associato, ma il paziente non sarà soggetto a questo rischio poiché l'impianto viene donato come dono di ricerca in natura per questo studio.

Le complicanze sono le stesse per ciascuna delle procedure: infezione, lesioni al vaso digitale, formazione di neuroma, iperalgesia, intolleranza al freddo e dolore neuropatico. Complicanze specifiche per una delle procedure che non sono state segnalate.

Un altro dei rischi per i soggetti coinvolti nello studio è la violazione della riservatezza. Per minimizzare questo, tutte le informazioni elettroniche saranno archiviate su computer protetti da password a cui solo i membri del personale di studio hanno accesso. I dati di studio saranno raccolti e gestiti elettronicamente utilizzando Red Cap, un'applicazione basata sul Web sicura e conforme HIPAA ospitata da MGB Healthcare Research Computing, Enterprise Research Infrastructure & Services (ERIS). Non verranno utilizzati questionari basati su carta. Solo gli investigatori e il personale di studio avranno accesso a queste informazioni. Dopo che la raccolta e l'analisi dei dati sono state completate, tutti i dati saranno de-identificati.

Benefici

Attualmente, non possiamo affermare quale tecnica di prevenzione dei neuroma sia migliore in termini di dolore, intolleranza al freddo e risultati di interferenza del dolore, quindi il beneficio per i singoli pazienti non è chiaro. Tuttavia, questi dati possono essere utilizzati per aiutare a progettare futuri studi controllati randomizzati per identificare tecniche ottimali di gestione dei neuroma.

Analisi statistica

Tutte le analisi statistiche saranno eseguite indipendentemente dalle tulavi terapeutiche per ridurre al minimo il rischio di pregiudizio. Il PI non ha conflitti finanziari di interesse.

Sulla base di studi simili di altre tecniche, abbiamo stabilito una dimensione del campione di 20 pazienti (14,15,17)

Tutti i dati raccolti saranno valutati per la loro normalità di distribuzione e saranno presentati come mezzi e deviazioni standard per dati parametrici, mediane e gamme interquartili per dati non parametrici, frequenze e percentuali per dati dicotomici e categorici.

L'associazione tra variabili esplicative e le variabili di risultato continue sarà valutata usando una semplice regressione lineare e/o la correlazione di Pearson/Spearman per le variabili esplicative continue. Allo stesso modo, i test t di Mann-Whitney o non accoppiati saranno usati per variabili esplicative dicotomiche e Kruskal-Wallis e ANOVA a senso unico per variabili categoriche. Per queste analisi univariate, la significatività sarà impostata a p ≤ 0,10.

Le variabili esplicative risultanti statisticamente significative nell'analisi univariata saranno inserite in un'analisi di regressione lineare multivariabile per identificare predittori indipendenti che influenzano il risultato dell'intervento, con significato impostato a p ≤ 0,05. Se la dimensione del campione impedisce l'inclusione di tutte le variabili nel modello multivariata, sceglieremo quelli che sono i clinicamente più rilevanti e/o modificabili.

Un aspetto importante da considerare per la parte di analisi, sarà la necessità di stratificazione se c'è uno squilibrio tra i gruppi nonostante la randomizzazione. Sulla base di articoli precedenti e meccanismo biologico, ci sono variabili che potrebbero essere potenziali confondenti e/o modificatori di effetto.

Riferimenti

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