Perikapsuläre Nervengruppenblockade (PENG) für die Hüftchirurgie

Nach schmerzhaften chirurgischen Eingriffen an der Hüfte wird die postoperative Analgesie oft einfach mit intravenösen und oralen Analgetika versorgt. Periphere Nervenblockaden unter Verwendung von Lokalanästhetika wurden untersucht, und obwohl sie eine Analgesie bewirken, bergen sie alle ein hohes Risiko, eine Schwäche des Quadrizeps und/oder der Hüftadduktoren hervorzurufen. Dies wiederum führt zu einem unannehmbar hohen Risiko für nachfolgende Stürze, und periphere Nervenblockaden sind daher in den meisten Gesundheitszentren keine Standardbehandlung. Beispielsweise wird in den Krankenhäusern der Universität von Kalifornien in San Diego selbst für die schmerzhafteste Hüftoperation, die Hüftarthroplastik, keine periphere Nervenblockade bereitgestellt. Dies führt zu einer starken Abhängigkeit von Opioid-Analgetika, die häufig eine unzureichende Analgesie liefern und sowohl für den Einzelnen als auch für die Gesellschaft unerwünschte Nebenwirkungen haben. Periphere Nervenblockaden mit Lokalanästhetikum können über 12 Stunden lang ohne systemische Nebenwirkungen für Analgesie sorgen. Daher wäre es vorzuziehen, Patienten mit schmerzhafter Hüftoperation periphere Nervenblockaden bereitzustellen, um Schmerzen zu lindern sowie den Opioidverbrauch und die damit verbundenen Nebenwirkungen zu verringern. Kürzlich wurde über einen neuen Blocktyp berichtet, der Analgesie für das Hüftgelenk bereitstellt: der "pericapsular nerve group" (PENG)-Block. Zwanzig Fallberichte und Serien wurden veröffentlicht, die auf eine starke Analgesie hindeuten, ohne eine motorische Blockade zu induzieren. Es ist jedoch keine randomisierte, kontrollierte klinische Studie verfügbar, um die Technik zu validieren und sowohl Risiken als auch Vorteile zu quantifizieren. Die Ermittler schlagen daher eine solche Studie vor.

Bei dieser Untersuchung handelt es sich um eine randomisierte, dreifach maskierte, Placebo-kontrollierte klinische Studie mit parallelen Armen an menschlichen Probanden. Erwachsenen, die sich einer schmerzhaften einseitigen primären Hüftarthroskopie mit Vollnarkose unterziehen, wird die Aufnahme angeboten. Zu beachten ist, dass die Prüfärzte Standard-Analgetika einschließlich oraler und intravenöser Opioide sowie vom Chirurgen infiltrierte Lokalanästhetika direkt in die Wunde unter einem von der FDA zugelassenen Zweck verwenden werden und nicht planen, eine mögliche Änderung der Indikation oder Verwendung zu untersuchen dieser Medikamente im Rahmen dieses Forschungsprojekts. Diese Behandlungen werden in beiden Gruppen durchgeführt, die den Versorgungsstandard unserer Einrichtung bilden.

Nach schriftlicher Einverständniserklärung wird allen Teilnehmern ein peripherer intravenöser Katheter eingeführt und standardmäßige nichtinvasive Monitore angewendet. Die Ermittler werden die Muskelkraft mit einem elektromechanischen Dynamometer für isometrische Kraft (MicroFET2, Lafayette Instrument Company, Lafayette, IN) bewerten, um die Kraft zu messen, die während einer maximalen freiwilligen isometrischen Kontraktion (MVIC) in sitzender Position mit um 90 ° gebeugten Knien erzeugt wird. Für die Beurteilung des Quadrizeps femoris wird das Dynamometer auf der ipsilateralen vorderen Tibia senkrecht zum Tibiakamm direkt proximal zum medialen Malleolus platziert. Zur Beurteilung der Hüftadduktoren wird der Femurschaft 30º von der Mittellinie entfernt gehalten und das Dynamometer über dem medialen femoralen Epicondylus (Adduktorentuberkel) platziert. Für alle Messungen werden die Teilnehmer gebeten, sich 2 Sekunden Zeit zu nehmen, um die maximale Anstrengung beim Kontrahieren des/der Zielmuskel(s) zu erreichen, diese Anstrengung 5 Sekunden lang aufrechtzuerhalten und sich dann zu entspannen. Die Messungen unmittelbar vor der perineuralen Ropivacain-Verabreichung werden als Grundlinienmessungen bezeichnet, und alle nachfolgenden Messungen werden als Prozentsatz der Grundlinie vor der Infusion ausgedrückt. Die Daten von Teilnehmern, die diese Manöver nicht ausführen können, werden von den Muskelkraftberechnungen ausgeschlossen (d. h. für diese Teilnehmer wird keine „Null“ eingetragen).

Die Teilnehmer werden dann unter Verwendung einer computergenerierten Liste in eine von zwei Behandlungsgruppen (4er-Blöcke) randomisiert: ein PENG-Block mit 20 ml von entweder (1) Bupivacain 0,375 % oder (2) normaler Kochsalzlösung [Adrenalin zu beiden hinzugefügt]. Prüfapotheker erstellen die Listen und füllen Spritzen mit einer der beiden möglichen Studienlösungen und stellen Prüfärzten Spritzen zur Verfügung, die die Behandlung nicht identifizieren. Bupivacain und normale Kochsalzlösung sehen identisch aus, und alle Untersuchungen, Patienten und klinischen Mitarbeiter bleiben für die Behandlungsgruppe maskiert. Nach Abschluss der Registrierung stellt der Investigational Drug Service dem Statistiker Listen der Behandlungsgruppen mit der Bezeichnung „A“ und „B“ zur Verfügung. Erst nach einer statistischen Analyse werden die spezifischen Behandlungsgruppen vom Investigational Drug Service identifiziert, damit die Prüfärzte das Manuskript mit den Ergebnissen erstellen können (als "dreifach maskiert" bezeichnet).

Alle Blöcke werden von einem Regionalanästhesisten oder Assistenzarzt unter direkter Aufsicht und Anleitung eines Regionalanästhesie-Betreuers (oder des Betreuers selbst) platziert. Den Teilnehmern wird zusätzlicher Sauerstoff über eine Nasenkanüle oder Gesichtsmaske verabreicht und in Rückenlage gebracht. Intravenöses Midazolam und Fentanyl werden zum Wohle des Patienten titriert, während gleichzeitig sichergestellt wird, dass die Patienten auf verbale Hinweise ansprechbar bleiben.

Blocks-Technik: Ein niederfrequenter Curved-Array-Ultraschallwandler wird in einer Querebene über der Spina iliaca anterior inferior platziert und dann mit dem Schambeinast ausgerichtet, indem die Sonde gegen den Uhrzeigersinn um etwa 45 Grad gedreht wird. In dieser Ansicht werden die iliopubische Eminenz, der Iliopsoas-Muskel und die Sehne, die Femoralarterie und der Pectineus-Muskel beobachtet. Eine 17-Gauge-Nadel wird unter Verwendung einer In-Plane-Technik nach medial gerichtet eingeführt. Die Nadelspitze wird in der muskulofaszialen Ebene zwischen der Psoassehne anterior und dem Schambeinast posterior eingeführt. Nach sanfter negativer Aspiration wird die Untersuchungsflüssigkeit langsam mit häufigem Aspiration injiziert.

Zwanzig bis 30 Minuten nach der anfänglichen Bolusinjektion des Lokalanästhetikums wird die Muskelkraft auf die gleiche Weise wie bei den Ausgangsmessungen bewertet und aufgezeichnet.

Intraoperativ erhalten alle Teilnehmer eine Vollnarkose mit inhalativer und intravenöser Anästhesie und Sauerstoff. Intravenöses Fentanyl und/oder Morphin werden nach Ermessen des Anästhesieanbieters zur kardiovaskulären Reaktion auf schädliche Reize verabreicht.

Postoperativ werden die Teilnehmer mit einem Rezept für 5 mg Oxycodon-Tabletten zur ergänzenden Analgesie entlassen und angewiesen, den Zeitpunkt der Einnahme ihrer ersten Opioidtablette sowie den Zeitpunkt, zu dem sie glauben, dass die Blockade nachlässt, aufzuzeichnen. Wenn ein Studienteilnehmer ins Krankenhaus eingeliefert wird, werden die Prüfärzte die Behandlung wie hierin beschrieben fortsetzen.

Ergebnismessungen. Innerhalb des Aufwachraums werden Schmerzwerte, Opioidbedarf und Antiemetika-Verabreichung von Pflegepersonal aufgezeichnet, das der Behandlungsgruppenzuordnung maskiert ist. Am Morgen nach der Operation werden alle Teilnehmer telefonisch oder persönlich [bei Krankenhausaufenthalt] kontaktiert, um die Ergebnisse zu dokumentieren. Bei ambulanten Patienten wird der Opioidbedarf während des Anrufs aufgezeichnet, während bei stationären Patienten der Opioidbedarf aus der elektronischen Patientenakte extrahiert wird. Darüber hinaus werden die Ermittler die Verwendung von Antiemetika aus der elektronischen Aufzeichnung extrahieren.

Analyseplan:

Um zu behaupten, dass PENG-Blöcke dem Placebo insgesamt überlegen sind, muss mindestens eine dieser beiden Hypothesen eine PENG-Überlegenheit zeigen, während die andere keine Unterlegenheit zeigen kann:

Hypothese 1: Nach einer Hüftarthroskopie werden Teilnehmer mit einer PENG-Blockade weniger Schmerzen im Aufwachraum verspüren, verglichen mit dem aktuellen Behandlungsstandard, gemessen mit der Numeric Rating Scale (NRS).

Hypothese 2: Nach einer Hüftarthroskopie werden Teilnehmer mit einer PENG-Blockade in den Operations- und Aufwachräumen im Vergleich zum aktuellen Behandlungsstandard weniger Opioid verbrauchen, gemessen in oralen Morphin-Milligramm-Äquivalenten.

Sekundäre Hypothesen lauten wie folgt (postoperative Datenerhebung am Tag 1 für alle):

Hypothese 2.1: Durchschnittlicher und schlimmster Schmerz bei Bewegung Hypothese 2.2: Opioidkonsum; durchschnittlicher und schlimmster Ruheschmerz Hypothese 2.3: Erwachen aufgrund von Schmerzen und Schlafstörungen aufgrund von Schmerzen

Der primäre Test wird die Überlegenheit von Bupivacain gegenüber Kochsalzlösung sein. Wenn Überlegenheitstests fehlschlagen, folgen explorative Tests auf Nichtunterlegenheit mit festgelegten Margen.

Die Ausgangsmerkmale der randomisierten Gruppen werden mit Mittelwerten, Standardabweichungen und Quartilen zusammengefasst. Das Gleichgewicht zwischen den Gruppen wird bewertet. Insbesondere werden standardisierte Differenzen unter Verwendung von Cohen's d berechnet, wobei die Differenz in Mittelwerten oder Anteilen durch die gepoolten Schätzungen der Standardabweichung dividiert wird. Alle Schlüsselvariablen (Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht und BMI) mit einer absoluten standardisierten Differenz >1,96 x Quadratwurzel von 2/n, wobei n die Stichprobengröße pro Gruppe ist, werden notiert und in ein lineares Regressionsmodell aufgenommen, um es zu erhalten eine Schätzung der Behandlungsgruppenunterschiede, bereinigt um die unausgewogene(n) Kovariate(n). Wenn Residuen aus der linearen Regression auf Verstöße gegen wichtige Annahmen hinweisen (d. h. Homoskedastizität oder Gaußsche Verteilung), Datentransformationen und/oder alternative verallgemeinerte lineare Modelle werden nach Bedarf angewendet. Wenn festgestellt wird, dass alle wichtigen Kovariaten zwischen den Gruppen ausgeglichen sind, wird der Wilcoxon-Mann-Whitney-Test für die primäre Inferenz verwendet. Sekundäre Ergebnisse werden auch mit dem Wilcoxon-Mann-Whitney-Test oder linearen Modellen (oder verallgemeinerten linearen Modellen) analysiert, um gegebenenfalls unausgewogene Kovariaten auszugleichen.

Familienweise Fehlerkontrolle. Hypothesen werden mit starker Kontrolle der familienbezogenen Fehlerrate bei 5 % getestet. Das Testen beginnt mit gleich gewichteten co-primären Hypothesen H11 und H12. Wenn eine davon auf dem Niveau 0,05/2 = 0,025 signifikant ist, wird dieses Alpha an andere Hypothesen weitergegeben, die den Pfeilen in der Abbildung folgen. Wenn beispielsweise der p-Wert für H12 kleiner als 0,025 ist, der p-Wert für H11 jedoch nicht, dann kann H11 auf dem Niveau 0,025 + 0,025/2 = 0,0375 getestet werden. Wenn sowohl H11 als auch H12 abgelehnt werden, wird kein Alpha ausgegeben, und die Ermittler fahren fort, H21a, H21b, H22a, H22b und H23a und H23b auf ähnliche Weise zu testen. Wenn ein bestimmter Test keine lokale Signifikanz erreicht, wird Alpha verbraucht und kann nicht an Hypothesen weiter entlang des Diagramms weitergegeben werden.

Begründung der Stichprobengröße. Simulierte Leistung für NRS: Simulierte Leistung für NRS. YaDeau et al. (2012) berichten eine mittlere +/- Standardabweichung des NRS-Schmerzwertes in Ruhe von 4,2 +/- 1,8 NRS-Einheiten. Die Forscher simulierten Daten aus der in Abbildung unten gezeigten Verteilung, die eine mittlere Standardabweichung von 4,2 +/- 1,8 und 3,0 +/- 1,7 ergibt. Basierend auf 1.000 simulierten Versuchen stellten die Forscher fest, dass eine Stichprobengröße von n = 50 pro Gruppe eine Leistung von 85,7 % mit zweiseitigem Alpha = 2,5 % liefert.

YaDeau (2012) berichtet über eine mittlere +/- Standardabweichung des NRS-Schmerzwertes bei Bewegung (0-10) nach 24 Stunden von 5,5 +/- 2,3 NRS-Einheiten. Die Ermittler simulierten Daten aus der Verteilung, die eine mittlere +/- Standardabweichung von 5,5 2,6 und 3,9 +/- 2,5 ergibt. Basierend auf 1.000 simulierten Versuchen stellten die Forscher fest, dass eine Stichprobengröße von n = 50 pro Gruppe eine Leistung von 83 % mit einem zweiseitigen Alpha von 2,5 % liefert.

Simulierte Leistung für den Opioidkonsum. Es wurde angenommen, dass der Opioidkonsum einer verkürzten Normalverteilung mit einem Mittelwert von 29 +/- 21 mg folgt (wie in YaDeau et al. (2012) berichtet). Eine Stichprobengröße von n = 50 pro Gruppe bietet eine Aussagekraft von etwa 84 %, um einen Behandlungsunterschied von nur 18 mg (Mittelwert von 29 mg mit normaler Kochsalzlösung gegenüber 11 mg mit Bupivacain) mit zweiseitigem Alpha = 2,5 % zu erkennen.

Daher werden die Ermittler 50 Teilnehmer für jede der zwei Behandlungen mit primären Endpunktwerten für eine Gesamtregistrierung von 100 Teilnehmern einschreiben. Um Aussetzern Rechnung zu tragen, fordern die Ermittler eine maximale Einschreibung von 120 Teilnehmern.