Interventions neurophysiologiques précoces dans les lésions cérébrales aiguës

La stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS) est une forme de stimulation cérébrale non invasive utilisée pour induire des changements d'excitabilité dans les circuits du système nerveux central. La base de l'application de la tDCS chez les patients victimes d'AVC suit le modèle de déséquilibre interhémisphérique entre les hémisphères endommagés et intacts : tDCS anodal sur l'hémisphère affecté pour induire une augmentation durable de l'excitabilité corticale, tDCS cathodique sur l'hémisphère non affecté pour induire une diminution durable de l'excitabilité corticale . Des effets simultanés sur les deux hémisphères peuvent être obtenus avec la tDCS bi-hémisphérique. Une intensité et une durée minimales de tDCS sont nécessaires pour induire des effets durables, appelés potentialisation à long terme et dépression à long terme.

La plupart des études interventionnelles de la tDCS se sont concentrées sur les patients victimes d'AVC chroniques, à un moment où les patients sont censés avoir atteint un plateau dans leur récupération spontanée après la lésion. Moins de recherches ont évalué les effets d'une intervention précoce de tDCS. Les protocoles tDCS diffèrent par l'emplacement des électrodes, la fréquence et la durée de la session, le dosage de la charge électrique, la fenêtre temporelle de la livraison tDCS et d'autres variables. Le bénéfice fonctionnel de la tDCS peut augmenter avec l'application concomitante de stratégies thérapeutiques adjuvantes telles que la thérapie induite par contrainte, la stimulation électrique ou la thérapie assistée par robot. Sattler et al. utilisé la stimulation du nerf radial, avec tDCS, pour faciliter la production motrice. Il est possible que la stimulation nerveuse périphérique répétitive (rPNS) module la sortie corticospinale au niveau de sites supraspinaux somatotopiquement spécifiques via les interneurones GABAergiques. Les patients qui se sont améliorés dans l'étude de Sattler et al., comme dans d'autres études tDCS, avaient une altération initiale légère à modérée de la fonction motrice. L'amélioration est plus incertaine chez les patients présentant un déficit moteur sévère.

Notre objectif dans cette étude était d'examiner l'efficacité de la tDCS bihémisphérique associée au rPNS chez les patients victimes d'un AVC aigu présentant une déficience motrice prononcée, le groupe de patients ayant moins d'options dans les programmes thérapeutiques.

L'avantage d'appliquer la tDCS tôt après un AVC n'est toujours pas clair. Cependant, sur la base de modèles animaux, le premier mois après l'AVC semble être la période optimale pour induire des changements morphologiques associés à une plasticité accrue, d'où la fenêtre thérapeutique choisie entre 5 et 20 jours après l'AVC. Les chercheurs ont estimé que, si des changements plastiques ont été induits par la tDCS, le bénéfice clinique et neurophysiologique peut se manifester non seulement immédiatement après le traitement, mais plus loin dans l'évolution naturelle du patient après l'AVC. Pour cette raison, les investigateurs ont jugé pertinent de déterminer si les résultats du traitement tDCS persistaient dans le temps et avaient un effet à long terme, ils ont donc prolongé notre suivi clinique et neurophysiologique à 12 mois après le traitement.

Méthodes :

Les patients:

Vingt patients ayant un antécédent de premier AVC aigu (ischémique et hémorragique) ont été inclus, d'avril à décembre 2011, dans une étude prospective randomisée en double aveugle. Onze patients ont été touchés par un AVC ischémique : cortical et/ou sous-cortical et 9 ont été touchés par un AVC hémorragique. Les critères d'inclusion étaient les suivants : premier AVC unique et unilatéral confirmé par TDM ou IRM, intervalle d'AVC compris entre 5 et 20 jours après le début de l'étude, âge de 18 à 79 ans, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ≥6 et ≤21. Les critères d'exclusion étaient les crises d'épilepsie antérieures, les implants métalliques dans le cerveau ou les implants de stimulateur cardiaque et la coexistence d'autres maladies neurologiques.

Les patients ont été inclus dans l'étude lorsqu'ils étaient médicalement stables, entre 5 et 17 jours après l'AVC. L'étude a été menée conformément à la déclaration d'Helsinki de l'Association médicale mondiale et approuvée par le Comité d'éthique de la recherche clinique (PR160/11). Un consentement écrit et éclairé a été obtenu de tous les participants ou de leurs proches avant leur inclusion dans l'étude.

Les patients ont été randomisés en deux groupes parallèles : un groupe (11 patients) a reçu 5 sessions quotidiennes consécutives de tDCS anodale sur l'hémisphère affecté et cathodique sur l'hémisphère non affecté combinée à une stimulation nerveuse périphérique répétitive et l'autre (9 patients) a reçu une tDCS fictive associée à une stimulation répétitive des nerfs périphériques. stimulation des nerfs périphériques.

Les patients ont été examinés avant la tDCS, 5 jours et 3, 6 et 12 mois après la tDCS.

Évaluations L'état des patients a été caractérisé à l'aide d'outils d'évaluation cliniques et neurophysiologiques standardisés la veille du début des interventions.

Évaluation clinique Le fonctionnement neurologique a été évalué à l'aide du NIHSS. L'évaluation motrice du membre supérieur parétique et la spasticité ont été évaluées à l'aide des échelles de Fugl-Meyer du membre supérieur (ULFM) et d'Ashworth modifiée (MAS). Des mesures sur l'échelle MAS ont été prises pour l'abduction de l'épaule, l'extension du coude et l'extension du poignet, qui ont été utilisées pour calculer la valeur moyenne de la résistance pendant l'étirement passif, les scores les plus élevés reflétant une plus grande résistance (maximum 4).

Bilan neurophysiologique

Stimulation magnétique transcrânienne:

Les potentiels évoqués moteurs (PEM) ont été enregistrés à l'aide d'un stimulateur magnétique biphasique (Magstim 200 ; The Magstim Co. Ltd., Royaume-Uni) connecté à une bobine de stimulation magnétique en forme de huit (diamètre extérieur de 70 mm ; The Magstim Co. Ltd. , Royaume-Uni) placé sur le hotspot digiti minimi abducteur cortical. Un bonnet en tissu ajusté marqué d'une grille de 1 cm x 1 cm a été utilisé pour la cartographie de la représentation corticale du muscle cible. La bobine a été positionnée tangentiellement au cuir chevelu, avec la poignée pointant vers l'arrière à un angle de 45 degrés par rapport à la ligne médiane et a été déplacée par pas de 1 cm pour localiser l'emplacement optimal du cuir chevelu dans chaque hémisphère, à partir duquel les plus grands députés du ravisseur digiti minimi pourrait être évoquée. Un électromyographe Synergy (Oxford Instruments, Surrey, Royaume-Uni) a été utilisé pour enregistrer les MEP du ravisseur digiti minimi. Chaque fois que les MEP n'étaient pas déclenchés dans le membre supérieur affecté au repos en utilisant la sortie maximale du stimulateur, les patients devaient tenter d'activer volontairement le muscle. Si aucun MEP ne pouvait être déclenché en utilisant la sortie maximale du stimulateur, l'amplitude des MEP était décrite comme 0 mV.

Groppa S, Oliviero A, Eisen A et al. Guide pratique de stimulation magnétique transcrânienne diagnostique : rapport d'un comité IFCN. Clin Neurophysiol 2012;123:858-882.

Seuil moteur au repos :

Le seuil moteur au repos (rMT) a été défini comme la sortie de stimulateur la plus faible au niveau du site optimal du cuir chevelu nécessaire pour obtenir un MEP d'au moins 50 μV dans le abducteur digiti minimi détendu dans au moins 5 des 10 essais.21 Si aucun PEM n'a pu être obtenu en utilisant la sortie maximale du stimulateur, alors la rMT a été décrite comme étant de 100 %.

Période de silence controlatérale et ipsilatérale :

Pour déclencher la période de silence, une stimulation magnétique transcrânienne a été appliquée sur la zone M1 de chaque hémisphère tandis que les patients ont maintenu une contraction tonique maximale constante de l'abducteur digiti minimi et une période post-stimulus de 500 ms a été analysée. L'intensité de stimulation était de 120 % rMT. Nous avons essentiellement enregistré simultanément la période de silence controlatérale (cSP) et ipsilatérale (iSP) à un stimulus unilatéral. Si les patients étaient incapables de maintenir une contraction stable avec la main parétique, le SP était considéré comme non mesurable. La durée de la cSP a été mesurée depuis le début du PEM jusqu'au point de reprise de l'EMG après une période de suppression de l'EMG et la moyenne de 10 essais a été utilisée pour estimer la durée de la période de silence. L'iSP a été quantifié en tenant compte d'une période de suppression relative de l'activité EMG inférieure à l'activité EMG de fond.

Takechi U, Matsunaga K, Nakanishi R et al. Modifications longitudinales de l'excitabilité corticale motrice et de l'inhibition transcalleuse après un AVC sous-cortical. Clin Neurophysiol 2014;125 : 2055-2069.

Enregistrement des SEP :

Les potentiels évoqués somatosensoriels (PES) ont été provoqués à l'aide d'une stimulation électrique avec la même procédure décrite en détail dans les études précédentes. Les signaux ont été enregistrés à l'aide d'un électromyographe Synergy (Oxford Instruments, Surrey, Royaume-Uni). Les données des SEP ont été comparées entre les membres supérieurs affectés et non affectés.

Cruccu G, Aminoff MJ, Curio G et al. Recommandations pour l'utilisation clinique des potentiels évoqués somatosensoriels. Clin Neurophysiol 2008;119:1705-19.

Mauguière F, Allison T, Babiloni C et al. Potentiels évoqués somatosensoriels. La Fédération internationale de neurophysiologie clinique. Électroencéphalogramme Clin Neurophysiol Suppl 1999;52:79-90.

Réflexe H Les réponses du réflexe H ont été enregistrées à partir d'un bras en supination à un angle de 45 degrés et d'un muscle fléchisseur radial du carpe légèrement contracté. Lorsque le muscle fléchisseur radial du carpe ne pouvait pas être contracté, le membre supérieur parétique était positionné avec le poignet en légère flexion. L'électrode d'enregistrement a été placée sur le ventre du fléchisseur radial du carpe et référée à une électrode distale de 3 cm. Des stimuli électriques ont délivré une impulsion carrée d'une durée de 0,5 ms et ont été appliqués sur le nerf médian au niveau du sillon bicipital ; au-dessus du pli cubital. Les réponses Hmax/Mmax ont été comparées entre les côtés parétique et non parétique.

Christie AD, Inglis JG, Boucher JP, Gabriel DA. Fiabilité du FCR H-reflex. J Clin Neurophysiol 2005;22:204-9.