Intervenções neurofisiológicas precoces em lesões cerebrais agudas

A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) é uma forma de estimulação cerebral não invasiva usada para induzir alterações de excitabilidade nos circuitos do sistema nervoso central. A base da aplicação do tDCS em pacientes com AVC segue o modelo de desequilíbrio inter-hemisférico entre os hemisférios danificados e intactos: tDCS anódico sobre o hemisfério afetado para induzir aumento duradouro na excitabilidade cortical, tDCS catódico sobre o hemisfério não afetado para induzir diminuição duradoura na excitabilidade cortical . Efeitos simultâneos em ambos os hemisférios podem ser obtidos com tDCS bi-hemisférica. A intensidade e a duração mínimas da tDCS são necessárias para induzir efeitos duradouros, que são referidos como potencialização de longo prazo e depressão de longo prazo.

A maioria dos estudos intervencionistas de tDCS se concentrou em pacientes com AVC crônico, em um momento em que os pacientes supostamente atingiram um platô em sua recuperação espontânea após a lesão. Menos pesquisas avaliaram os efeitos de uma intervenção precoce de tDCS. Os protocolos tDCS diferem na localização dos eletrodos, frequência e duração da sessão, dosagem de carga elétrica, janela temporal de aplicação do tDCS e outras variáveis. O benefício funcional do tDCS pode aumentar com a aplicação concomitante de estratégias terapêuticas adjuvantes, como terapia induzida por restrição, estimulação elétrica ou terapia mediada por robô. Sattler et ai. usou estimulação do nervo radial, juntamente com tDCS, para facilitar a saída motora. É possível que a estimulação nervosa periférica repetitiva (rPNS) module a saída corticospinal em locais supraespinhais somatotopicamente específicos por meio de interneurônios GABAérgicos. Os pacientes que melhoraram no estudo de Sattler et al., assim como em outros estudos de tDCS, tiveram um comprometimento inicial leve a moderado da função motora. A melhora é mais duvidosa em pacientes que apresentam déficit motor grave.

Nosso objetivo neste estudo foi examinar a eficácia do tDCS bihemisférico combinado com rPNS em pacientes com AVC agudo com comprometimento motor pronunciado, o grupo de pacientes com menos opções em programas terapêuticos.

O benefício da aplicação da ETCC logo após o AVC ainda não está claro. No entanto, com base em modelos animais, o primeiro mês após o AVC parece ser o período ideal para induzir alterações morfológicas associadas ao aumento da plasticidade, pelo que a janela terapêutica foi escolhida entre 5 e 20 dias após o evento do AVC. Os pesquisadores argumentaram que, se as alterações plásticas foram induzidas pelo tDCS, o benefício clínico e neurofisiológico pode se manifestar não apenas imediatamente após o tratamento, mas mais adiante na evolução natural do paciente após o derrame. Por esta razão, os investigadores consideraram relevante determinar se os resultados do tratamento com tDCS persistiam no tempo e tinham efeito a longo prazo, pelo que alargaram o nosso seguimento clínico e neurofisiológico até 12 meses após o tratamento.

Métodos:

Pacientes:

Vinte pacientes com história de primeiro AVC agudo (isquêmico e hemorrágico) foram incluídos, de abril a dezembro de 2011, em um estudo prospectivo, duplo-cego e randomizado. Onze pacientes foram acometidos por AVC isquêmico: cortical e/ou subcortical e 9 foram acometidos por AVC hemorrágico. Os critérios de inclusão foram: primeiro AVC único e unilateral supratentorial confirmado por TC ou RM, intervalo de AVC entre 5 e 20 dias do início do estudo, idade de 18 a 79 anos, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ≥6 e ≤21. Os critérios de exclusão foram crises epilépticas anteriores, implantes metálicos no cérebro ou implantes de marca-passo e coexistência de outras doenças neurológicas.

Os pacientes foram incluídos no estudo quando clinicamente estáveis, entre 5 e 17 dias após o evento de AVC. O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica (PR160/11). O consentimento informado e por escrito foi obtido de todos os participantes ou seus familiares antes de sua inclusão no estudo.

Os pacientes foram randomizados em dois grupos paralelos: um grupo (11 pacientes) recebeu 5 sessões diárias consecutivas de ETCC anódica no hemisfério afetado e catódica no hemisfério não afetado combinada com estimulação nervosa periférica repetitiva e o outro (9 pacientes) recebeu ETCC simulada associada a estimulação repetitiva estimulação nervosa periférica.

Os pacientes foram examinados antes da ETCC, 5 dias e 3, 6 e 12 meses após a ETCC.

Avaliações A condição dos pacientes foi caracterizada usando ferramentas padronizadas de avaliação clínica e neurofisiológica no dia anterior ao início das intervenções.

Avaliação clínica A função neurológica foi avaliada pelo NIHSS. A avaliação motora do membro superior parético e a espasticidade foram avaliadas por meio das escalas Fugl-Meyer (ULFM) e Modificada de Ashworth (MAS). As medidas da escala MAS foram tomadas para abdução do ombro, extensão do cotovelo e extensão do punho, que foram usadas para calcular o valor médio da resistência durante o alongamento passivo, com pontuações mais altas refletindo maior resistência (máximo 4).

Avaliação neurofisiológica

Estimulação magnética transcraniana:

Os potenciais evocados motores (MEPs) foram registrados usando um estimulador magnético bifásico (Magstim 200; The Magstim Co. Ltd., Reino Unido) conectado a uma bobina estimuladora magnética em forma de oito (70 mm de diâmetro externo; The Magstim Co. Ltd. , Reino Unido) colocado sobre o ponto de acesso cortical do abdutor do dedo mínimo. Para o mapeamento da representação cortical do músculo-alvo, foi utilizada uma touca de pano justa marcada com uma grade de 1cmx1cm. A bobina foi posicionada tangencialmente ao couro cabeludo, com a alça apontando para trás em um ângulo de 45 graus em relação à linha média e foi movida em passos de 1 cm para localizar a localização ideal do couro cabeludo em cada hemisfério, a partir do qual os maiores MEPs no abdutor do dedo mínimo poderia ser evocado. Um eletromiógrafo Synergy (Oxford Instruments, Surrey, Reino Unido) foi usado para registrar MEPs do abdutor do dedo mínimo. Sempre que MEPs não foram eliciados no membro superior afetado em repouso usando a potência máxima do estimulador, os pacientes foram instruídos a fazer uma tentativa de ativar voluntariamente o músculo. Se nenhum MEP pudesse ser obtido usando a saída máxima do estimulador, a amplitude dos MEPs era descrita como 0 mV.

Groppa S, Oliviero A, Eisen A et al. Um guia prático para estimulação magnética transcraniana diagnóstica: relatório de um comitê do IFCN. Clin Neurophysiol 2012;123:858-882.

Limiar motor em repouso:

Limiar motor em repouso (rMT) foi definido como a menor saída do estimulador no local ideal do couro cabeludo necessário para obter um MEP de pelo menos 50 μV no abdutor mínimo do dedo relaxado em pelo menos 5 de 10 tentativas.21 Se nenhum MEP pudesse ser obtido usando a saída máxima do estimulador, então o rMT foi descrito como 100%.

Período de silêncio contralateral e ipsilateral:

Para eliciar o período de silêncio, a estimulação magnética transcraniana foi aplicada sobre a área M1 de cada hemisfério, enquanto os pacientes sustentavam uma contração tônica máxima constante do abdutor do dedo mínimo e um período pós-estímulo de 500 ms foi analisado. A intensidade da estimulação foi de 120% rMT. Essencialmente, registramos simultaneamente o período de silêncio contralateral (cSP) e ipsilateral (iSP) a um estímulo unilateral. Se o paciente fosse incapaz de manter uma contração estável com a mão parética, o SP era considerado não mensurável. A duração do cSP foi medida desde o início do MEP até o ponto de retomada do EMG após um período de supressão do EMG e a média de 10 tentativas foi usada para estimar a duração do período de silêncio. iSP foi quantificado considerando um período de supressão relativa da atividade EMG abaixo da atividade EMG de fundo.

Takechi U, Matsunaga K, Nakanishi R et al. Alterações longitudinais da excitabilidade cortical motora e inibição transcallosal após acidente vascular cerebral subcortical. Clin Neurophysiol 2014;125: 2055-2069.

Gravação de SEPs:

Potenciais evocados somatossensoriais (PES) foram provocados usando estimulação elétrica com o mesmo procedimento descrito em detalhes em estudos anteriores. Os sinais foram registrados usando o eletromiógrafo Synergy (Oxford Instruments, Surrey, Reino Unido). Os dados de PES foram comparados entre os membros superiores afetados e não afetados.

Cruccu G, Aminoff MJ, Curio G et al. Recomendações para o uso clínico de potenciais evocados somatossensoriais. Clin Neurophysiol 2008;119:1705-19.

Mauguière F, Allison T, Babiloni C et al. Potenciais evocados somatossensoriais. Federação Internacional de Neurofisiologia Clínica. Electroencephalogr Clin Neurophysiol Supl 1999;52:79-90.

Reflexo-H As respostas do reflexo-H foram registradas a partir de um braço supinado em um ângulo de 45 graus e um músculo flexor radial do carpo ligeiramente contraído. Na impossibilidade de contração do músculo flexor radial do carpo, o membro superior parético era posicionado com o punho em leve flexão. O eletrodo de registro foi colocado sobre o ventre do flexor radial do carpo e encaminhado para um eletrodo 3 cm distal. Estímulos elétricos entregaram um pulso de onda quadrada de 0,5 ms de duração e foram aplicados sobre o nervo mediano no sulco bicipital; acima da prega cubital. As respostas Hmax/Mmax foram comparadas entre os lados parético e não parético.

Christie AD, Inglis JG, Boucher JP, Gabriel DA. Confiabilidade do FCR H-reflex. J Clin Neurophysiol 2005;22:204-9.