Évaluation de la sécurité et de la faisabilité de la stimulation transcutanée de la moelle épinière après une lésion traumatique et non traumatique de la moelle épinière : une étude pilote (STIM)

Les lésions de la moelle épinière (LME) peuvent résulter d'agressions physiques primaires telles qu'un traumatisme aigu, ou d'agressions secondaires résultant d'une compression chronique et d'une ischémie. Les troubles neurologiques qui en résultent entraînent un lourd fardeau personnel et sociétal. Il existe peu de thérapies efficaces pour améliorer le fonctionnement des personnes atteintes de LME. La stimulation de la moelle épinière (SCS) représente un traitement sûr et potentiellement efficace pour les personnes souffrant de douleur et de paralysie liées à une LME. Le but de cette étude est d'étudier l'utilité clinique potentielle du SCS administré par voie transcutanée chez les patients à différents stades de LME, résultant de mécanismes traumatiques et non traumatiques. Cette étude évaluera la capacité à stimuler en toute sécurité la moelle épinière blessée à intervalles définis et enregistrer la fonction autonome et sensorimotrice des participants tout au long de leur admission, de leur réadaptation et de leur suivi clinique.

Diverses mesures fonctionnelles liées aux membres supérieurs et inférieurs seront évaluées au départ et à des moments de suivi établis sur une période de 12 mois. La sécurité de cette intervention et l'utilité de chaque mesure de résultat seront le principal résultat de l'étude. À notre connaissance, aucun essai clinique n'a été rapporté ayant évalué les résultats multimodaux du SCS. De plus, aucun essai proposé sur le SCS pour ces sous-types de LME dans tout le spectre post-lésionnel n'a été publié sur la plateforme Clinicaltrials.gov. Les données obtenues à partir de cette évaluation pilote seront utilisées pour éclairer un essai précoce de phase Ib/II sur l'efficacité pour l'amélioration de la paralysie, du dysfonctionnement autonome et de la douleur après une LM.

Plus de 2,5 millions d'Américains vivent avec diverses formes de LME, ce qui équivaut à un fardeau individuel et sociétal important (1). Les coûts moyens des lésions médullaires traumatiques aiguës varient à eux seuls de 380 000 $ à 1,4 million de dollars. Cet impact socio-économique important a fait l'objet d'une inflation significative, avec des coûts annuels estimés à 4 milliards de dollars en 1990, qui ont récemment augmenté pour atteindre 23 milliards de dollars. Environ 13 000 nouveaux événements traumatiques de LME sont constatés chaque année en Amérique du Nord. La myélopathie cervicale dégénérative (DCM) représente l'étiologie la plus répandue de la moelle épinière non traumatique (ntSCI) et du dysfonctionnement chez les adultes. La prévalence du ntSCI est d'un ou plusieurs ordres de grandeur supérieurs à celle du tSCI.

Ensemble, ces maladies ont des répercussions considérables sur des millions de Nord-Américains, souvent avec des conséquences personnelles plus importantes que les maladies chroniques comme le diabète ou les maladies cardiaques. L'inquiétude sociétale considérable due à ce handicap individuel est aggravée par le manque d'options de traitement viables.

Le DCM résulte de processus dégénératifs liés à l'âge, conduisant au développement d'ostéophytes, à une hypertrophie des facettes articulaires, à une ossification des ligaments rachidiens et à une saillie discale. Ces modifications arthritiques compriment collectivement la moelle épinière, provoquant des lésions associées à une ischémie et une inflammation. À leur tour, une constellation similaire de symptômes se développe, notamment des douleurs aux extrémités, une fonction motrice réduite, un engourdissement, une labilité hémodynamique, une incontinence urinaire, un dysfonctionnement intestinal et une instabilité de la marche, contribuant à des années de vie avec un handicap (DALY) plus longues ainsi qu'au fardeau économique global.

Actuellement, les traitements efficaces et éprouvés se limitent à la décompression chirurgicale et à la rééducation. Des études narratives ont montré que les patients atteints de paralysie souhaitent avoir recours à des thérapies par modulation neuronale, car ils perçoivent le rapport risque/bénéfice des dispositifs implantés plus favorablement que les professionnels de la santé. Compte tenu des résultats globaux sous-optimaux chez les patients atteints de LME, il est essentiel d'améliorer encore les taux de récupération et l'étendue de la récupération au-delà de ce qui est réalisable par décompression chirurgicale.

Il a été démontré que la stimulation de la moelle épinière entraîne une amélioration fonctionnelle après une LME traumatique aiguë en termes de fonction des membres, de marche, de force de la main, de dysfonctionnement autonome, de douleur intraitable et de contrôle de la vessie. La majorité des études publiées ont appliqué la stimulation pendant la phase chronique de récupération, et en grande partie chez un seul ou un petit groupe de participants.

Les applications variables du SCS pour les lésions médullaires n'ont pas encore été démontrées en utilisant une stimulation multimodale, telle que la stimulation vertébrale transcutanée, épidurale vertébrale et magnétique transcrânienne du cortex moteur. Harkema et ses collègues ont démontré que le SCS péridural peut restaurer le contrôle moteur volontaire chez les participants qui n'en avaient aucun à la suite d'une blessure thoracique chronique. Leurs travaux à l'Université de Louisville ont également montré que la stimulation transcutanée de la moelle épinière à plusieurs niveaux peut être appliquée à plusieurs régions cervicothoraciques s'étendant sur l'ensemble de l'élargissement du membre et apporter des améliorations fonctionnelles sensorimotrices au cours de la neurorééducation. Ces approches ont ensuite été appliquées avec succès dans d'autres centres pour la récupération sensorimotrice.

L'utilisation du SCS dans la gestion du syndrome d'échec de la chirurgie du dos (FBSS), du syndrome douloureux régional complexe (SDRC) et de l'ischémie chronique de la jambe a été bien documentée. Cependant, il existe des preuves limitées indiquant l'utilisation du SCS chez les patients atteints de tSCI ou de ntSCI en ce qui concerne l'amélioration des fonctions motrices. Cette application du SCS pourrait identifier des différenciateurs importants dans la modulation neuronale qui correspondront à de meilleurs résultats fonctionnels, aux mesures des résultats rapportés par les patients (PROM) et à la qualité de vie (QoL). Si des différenciateurs sont observés, ces conclusions éclaireront l'étude de phase Ib/II sur la neuromodulation basée sur SCS par rapport à la rééducation standard. Ceci est directement conforme aux meilleures pratiques et aux objectifs promus par les leaders de la recherche clinique sur les LME et aux objectifs axés sur les patients.

À ce jour, aucun essai clinique n'a été rapporté impliquant des participants à la phase subaiguë du tSCI, malgré la croyance largement répandue selon laquelle cette phase offre le plus grand potentiel d'intervention thérapeutique pour réduire les blessures secondaires et préserver les réseaux fonctionnels.

De même, il n'existe aucun essai clinique examinant le rôle du SCS périopératoire chez les patients diagnostiqués avec une forme quelconque de ntSCI (y compris les patients atteints de DCM qui subissent une décompression chirurgicale).

L'étude proposée examinera directement si la neuromodulation a un potentiel thérapeutique spécifique pour les personnes ayant subi des blessures aiguës traumatiques et non traumatiques à la colonne vertébrale. Cette étude examinera spécifiquement si cela peut être réalisé avec un dispositif à risque non significatif tel que la stimulation transcutanée de la moelle épinière. Enfin, cette étude évaluera comparativement les modalités qui peuvent être utilisées pour stimuler et mesurer de manière fiable les effets physiologiques de la neuromodulation de la moelle épinière blessée.

De plus, cette étude vise à tester l'hypothèse selon laquelle la stimulation électrique transcutanée de la moelle épinière a un effet modulateur équivalent sur les voies sensorimotrices et la fonction de la moelle épinière. Cette étude enregistrera de manière prospective les résultats neurologiques pour tirer pleinement parti des technologies à notre disposition et maximiser les avantages potentiels pour chaque participant. Les résultats ultérieurs aideront en outre à déterminer si la neuromodulation de la moelle épinière peut être directement corrélée aux résultats rapportés par le patient ou aux mesures de performance fonctionnelle. De plus, pour déterminer la faisabilité du SCS transcutané à différents moments après la présentation, cette étude mesurera les signaux de la colonne vertébrale avant et après les traitements standard, y compris la chirurgie et la rééducation neuronale intensive.

Les données préliminaires en faveur du SCS pour les personnes atteintes de tSCI appliquées lors des phases de récupération chronique ont démontré des résultats prometteurs, améliorant potentiellement cette maladie grave. L'enquête sur l'utilisation du SCS comme approche de prise en charge des tSCI et ntSCI aiguës (c.-à-d. Le DCM), associé aux interventions chirurgicales et à la réadaptation, représente une perspective prometteuse pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de ce trouble neurologique débilitant.