Evaluación de la seguridad y viabilidad de la estimulación transcutánea de la médula espinal después de una lesión de la médula espinal traumática y no traumática: un estudio piloto (STIM)

La lesión de la médula espinal (LME) puede ser el resultado de agresiones físicas primarias, como un traumatismo agudo, o agresiones secundarias que resultan de compresión crónica e isquemia. El deterioro neurológico resultante genera una gran carga personal y social. Existen pocas terapias efectivas para mejorar la función de quienes viven con LME. La estimulación de la médula espinal (SCS) representa un tratamiento seguro y potencialmente eficaz para personas con dolor y parálisis relacionados con LME. El objetivo de este estudio es investigar la utilidad clínica potencial de SCS administrada transcutáneamente en pacientes en diversas etapas de LME, como resultado de mecanismos traumáticos y no traumáticos. Este estudio evaluará la capacidad de estimular de forma segura la médula espinal lesionada en intervalos definidos y registrar la función autónoma y sensoriomotora de los participantes durante su admisión, rehabilitación y seguimiento clínico.

Se evaluarán varias medidas funcionales relacionadas con las extremidades superiores e inferiores al inicio del estudio y en momentos de seguimiento establecidos durante un período de 12 meses. La seguridad de esta intervención y la utilidad de cada medida de resultado serán el resultado principal del estudio. Hasta donde sabemos, no existen ensayos clínicos informados que hayan evaluado los resultados multimodales de la EME. Además, no hay ensayos propuestos de SCS para estos subtipos de LME en todo el espectro posterior a la lesión publicados en la plataforma Clinicaltrials.gov. Los datos obtenidos de esta evaluación piloto se utilizarán para informar un ensayo de fase Ib/II de eficacia para mejorar la parálisis, la disfunción autonómica y el dolor después de una lesión medular.

Más de 2,5 millones de estadounidenses viven con diversas formas de LME, lo que equivale a una carga individual y social sustancial (1). Los costos promedio de las LME traumáticas agudas por sí solos oscilan entre $ 380 000 y $ 1,4 millones. Este alto impacto socioeconómico ha sufrido una inflación significativa con costos anuales estimados en 4 mil millones de dólares en 1990, que recientemente aumentaron a 23 mil millones de dólares. Cada año se registran aproximadamente 13.000 nuevos eventos traumáticos de LME en América del Norte. La mielopatía cervical degenerativa (MCD) representa la etiología más prevalente de disfunción y disfunción de la médula espinal no traumática (ntSCI) en adultos. La prevalencia de ntSCI es de orden(es) de magnitud mayor que la de tSCI.

En conjunto, estas afecciones impactan significativamente a millones de norteamericanos, a menudo con un impacto personal mayor que las afecciones crónicas como la diabetes o las enfermedades cardíacas. La considerable preocupación social debida a esta discapacidad individual se ve agravada por la falta de opciones de tratamiento viables.

La MCD surge de procesos degenerativos relacionados con la edad, que conducen al desarrollo de osteofitos, agrandamiento de las articulaciones facetarias, osificación de los ligamentos espinales y protrusión del disco. Estos cambios artríticos comprimen colectivamente la médula espinal provocando lesiones con isquemia e inflamación asociadas. A su vez, se desarrolla una constelación similar de síntomas que incluyen dolor en las extremidades, función motora reducida, entumecimiento, labilidad hemodinámica, incontinencia urinaria, disfunción intestinal e inestabilidad para caminar, lo que contribuye a aumentar los años vividos con discapacidad (AVAD), así como a la carga económica general.

Actualmente, los tratamientos eficaces comprobados por evidencia se limitan a la descompresión quirúrgica y la rehabilitación. Los estudios narrativos han demostrado que los pacientes que viven con parálisis quieren opciones para terapias de modulación neuronal, ya que perciben la relación riesgo-beneficio de los dispositivos implantados de manera más favorable que los profesionales de la salud. Dados los resultados generales subóptimos en pacientes con LME, es fundamental mejorar aún más tanto las tasas de recuperación como el grado de recuperación más allá de lo que se puede lograr mediante la descompresión quirúrgica.

Se ha demostrado que la estimulación de la médula espinal media la mejora funcional después de una LME traumática aguda en términos de función de las extremidades, deambulación, fuerza de las manos, disfunción autonómica, dolor intratable y control de la vejiga. La mayoría de los estudios publicados han aplicado la estimulación durante la fase crónica de recuperación, y en gran medida en un grupo único o pequeño de participantes.

Las aplicaciones variables de SCS para LME aún no se han demostrado utilizando estimulación multimodal, como la estimulación magnética transcutánea espinal, epidural espinal y transcraneal de la corteza motora. Harkema y sus colegas demostraron que la EME epidural puede devolver el control motor voluntario en participantes que no lo tenían después de una lesión torácica crónica. Su trabajo en la Universidad de Louisville también ha demostrado que la estimulación transcutánea de la médula espinal multinivel se puede aplicar a varias regiones cervicotorácicas que abarcan todo el agrandamiento de la extremidad y proporcionar mejoras funcionales sensoriomotoras durante la neurorrehabilitación. Estos enfoques se han aplicado posteriormente en otros centros con éxito para la recuperación sensoriomotora.

Se ha documentado bien la utilización de SCS en el tratamiento del síndrome de cirugía de espalda fallida (FBSS), el síndrome de dolor regional complejo (CRPS) y la isquemia crónica de las piernas. Sin embargo, existe evidencia limitada que indica el uso de SCS en pacientes con tSCI o ntSCI con respecto a mejorar las funciones motoras. Esta aplicación de SCS podría identificar diferenciadores importantes en la modulación neuronal que corresponderán a mejores resultados funcionales, medidas de resultados informadas por el paciente (PROM) y calidad de vida (QoL). Si se observan diferenciadores, estas conclusiones informarán el estudio de fase Ib/II de neuromodulación basada en SCS versus rehabilitación de atención estándar. Esto está directamente en línea con las mejores prácticas y los objetivos promovidos por los líderes en investigación clínica de SCI y los objetivos impulsados ​​por los pacientes.

Hasta la fecha, no se han informado ensayos clínicos que involucren a participantes en la fase subaguda de tSCI, a pesar de la creencia generalizada de que esta fase ofrece el mayor potencial de intervención terapéutica para reducir las lesiones secundarias y preservar las redes funcionales.

Asimismo, no existen ensayos clínicos que examinen el papel de la SCS perioperatoria en pacientes diagnosticados con cualquier forma de ntSCI (incluidos los pacientes con DCM que se someten a descompresión quirúrgica).

El estudio propuesto abordará directamente si la neuromodulación tiene un potencial terapéutico específico para personas que han sufrido lesiones espinales traumáticas y no traumáticas agudas. Este estudio abordará específicamente si esto se puede lograr con un dispositivo de riesgo no significativo como la estimulación transcutánea de la médula espinal. Por último, este estudio evaluará comparativamente las modalidades que se pueden utilizar para estimular y medir de manera confiable los efectos fisiológicos de la neuromodulación de la médula espinal lesionada.

Además, este estudio tiene como objetivo probar la hipótesis de que la estimulación eléctrica transcutánea de la médula espinal tiene efecto modulador equivalente sobre las vías sensoriomotoras y la función de la médula espinal. Este estudio registrará prospectivamente los resultados neurológicos para aprovechar al máximo las tecnologías a nuestra disposición y maximizar el beneficio potencial para cada participante. Los resultados posteriores ayudarán aún más a determinar si la neuromodulación de la médula espinal puede correlacionarse directamente con los resultados informados por el paciente o con las medidas de desempeño funcional. Además, para determinar la viabilidad de la SCS transcutánea en varios momentos después de la presentación, este estudio medirá la producción de señales espinales antes y después de los tratamientos de atención estándar, incluida la cirugía y la rehabilitación neural intensiva.

Los datos preliminares que respaldan la SCS para personas con tSCI aplicada en fases de recuperación crónica han demostrado resultados prometedores, que potencialmente mejoran esta afección grave. La investigación sobre la utilización de SCS como enfoque de tratamiento para tSCI y ntSCI agudas (es decir, DCM), junto con intervenciones quirúrgicas y rehabilitación, representa una perspectiva prometedora para mejorar la calidad de vida de quienes padecen este trastorno neurológico debilitante.