Avaliando a segurança e a viabilidade da estimulação transcutânea da medula espinhal após lesão traumática e não traumática da medula espinhal: um estudo piloto (STIM)

A lesão medular (LM) pode resultar de insultos físicos primários, como trauma agudo, ou insultos secundários que resultam de compressão crônica e isquemia. O comprometimento neurológico resultante leva a uma elevada carga pessoal e social. Existem poucas terapias eficazes para melhorar a função daqueles que vivem com LME. A estimulação da medula espinhal (SCS) representa um tratamento seguro e potencialmente eficaz para pessoas com dor e paralisia relacionadas à LME. O objetivo deste estudo é investigar a potencial utilidade clínica do SCS administrado por via transcutânea em pacientes em vários estágios da LME, resultante de mecanismos traumáticos e não traumáticos. Este estudo avaliará a capacidade de estimular com segurança a medula espinhal lesionada em intervalos definidos e registrar a função autonômica e sensório-motora dos participantes durante sua admissão, reabilitação e acompanhamento clínico.

Várias medidas funcionais relacionadas às extremidades superiores e inferiores serão avaliadas no início do estudo e em pontos de acompanhamento estabelecidos ao longo de um período de 12 meses. A segurança desta intervenção e a utilidade de cada medida de resultado serão o resultado primário do estudo. Até onde sabemos, não há ensaios clínicos relatados que tenham avaliado os resultados multimodais da SCS. Além disso, não há ensaios propostos de SCS para esses subtipos de LME em todo o espectro pós-lesão publicados na plataforma clinictrials.gov. Os dados obtidos nesta avaliação piloto serão usados ​​​​para informar um ensaio de fase inicial Ib/II de eficácia para melhora da paralisia, disfunção autonômica e dor após LME.

Mais de 2,5 milhões de americanos vivem com várias formas de LME, o que equivale a um fardo individual e social substancial (1). Os custos médios da LME traumática aguda por si só variam de US$ 380 mil a US$ 1,4 milhão. Este elevado impacto socioeconómico sofreu uma inflação significativa, com custos anuais estimados em 4 mil milhões de dólares em 1990, aumentando recentemente para 23 mil milhões de dólares. Aproximadamente 13.000 novos eventos traumáticos de LME são observados anualmente na América do Norte. A mielopatia cervical degenerativa (CMD) representa a etiologia mais prevalente de medula espinhal não traumática (ntSCI) e disfunção em adultos. A prevalência do ntSCI é ordem(s) de magnitude superior à do tSCI.

Juntas, estas condições têm um impacto significativo em milhões de norte-americanos, muitas vezes com maior impacto pessoal do que as condições crónicas, como a diabetes ou as doenças cardíacas. A considerável preocupação social devido a esta deficiência individual é agravada pela falta de opções de tratamento viáveis.

O DCM surge de processos degenerativos relacionados à idade, levando ao desenvolvimento de osteófitos, aumento das articulações facetárias, ossificação dos ligamentos espinhais e protrusão do disco. Essas alterações artríticas comprimem coletivamente a medula espinhal, causando lesões com isquemia e inflamação associadas. Por sua vez, desenvolve-se uma constelação semelhante de sintomas, incluindo dor nas extremidades, redução da função motora, dormência, instabilidade hemodinâmica, incontinência urinária, disfunção intestinal e instabilidade da marcha, contribuindo para maiores anos vividos com incapacidade (DALYs), bem como para a carga económica global.

Atualmente, os tratamentos eficazes comprovados por evidências restringem-se à descompressão cirúrgica e à reabilitação. Estudos narrativos demonstraram que os pacientes que vivem com paralisia desejam opções de terapias de modulação neural, pois percebem a relação risco-benefício dos dispositivos implantados de forma mais favorável do que os profissionais de saúde. Dados os resultados globais abaixo do ideal em pacientes com LME, é fundamental aumentar ainda mais as taxas de recuperação e a extensão da recuperação além do que é alcançável através da descompressão cirúrgica.

Foi demonstrado que a estimulação da medula espinhal medeia a melhora funcional após lesão medular traumática aguda em termos de função dos membros, deambulação, força das mãos, disfunção autonômica, dor intratável e controle da bexiga. A maioria dos estudos publicados aplicou estimulação durante a fase crónica da recuperação e, em grande parte, num único ou pequeno grupo de participantes.

Aplicações variáveis ​​​​de SCS para LME ainda não foram demonstradas usando estimulação multimodal, como estimulação magnética transcutânea espinhal, peridural espinhal e transcraniana do córtex motor. Harkema e colegas demonstraram que a SCS peridural pode devolver o controle motor volitivo em participantes que não tiveram nenhum controle após lesão torácica crônica. Seu trabalho na Universidade de Louisville também mostrou que a estimulação transcutânea multinível da medula espinhal pode ser aplicada a diversas regiões cervicotorácicas, abrangendo todo o alargamento do membro, e fornecer melhorias funcionais sensório-motoras durante a neurorreabilitação. Estas abordagens foram posteriormente aplicadas em outros centros com sucesso para recuperação sensório-motora.

A utilização do SCS no tratamento da Síndrome da Falha na Cirurgia das Costas (FBSS), da Síndrome da Dor Regional Complexa (SDCR) e da isquemia crônica das pernas tem sido bem documentada. No entanto, há evidências limitadas indicando o uso de SCS em pacientes com LMt ou ntSCI no que diz respeito à melhoria das funções motoras. Esta aplicação do SCS poderia identificar diferenciadores importantes na modulação neural que corresponderão a melhores resultados funcionais, medidas de resultados relatados pelo paciente (PROM) e qualidade de vida (QV). Caso sejam observados diferenciadores, essas conclusões informarão o estudo de fase Ib/II da neuromodulação baseada em SCS versus reabilitação padrão. Isto está diretamente alinhado com as melhores práticas e objetivos promovidos pelos líderes em pesquisa clínica de SCI e com os objetivos orientados aos pacientes.

Até o momento, não há ensaios clínicos relatados envolvendo participantes na fase subaguda do tSCI, apesar da crença generalizada de que esta fase oferece o maior potencial para intervenção terapêutica para reduzir lesões secundárias e preservar redes funcionais.

Da mesma forma, não há ensaios clínicos que examinem o papel do SCS perioperatório em pacientes com diagnóstico de qualquer forma de ntSCI (incluindo pacientes com CMD submetidos à descompressão cirúrgica).

O estudo proposto abordará diretamente se a neuromodulação tem um potencial terapêutico específico para pessoas que sofreram lesões espinhais traumáticas e não traumáticas agudas. Este estudo abordará especificamente se isso pode ser alcançado com um dispositivo de risco não significativo, como a estimulação transcutânea da medula espinhal. Por último, este estudo avaliará comparativamente as modalidades que podem ser usadas para estimular e medir de forma confiável os efeitos fisiológicos da neuromodulação da medula espinhal lesionada.

Além disso, este estudo visa testar a hipótese de que a estimulação elétrica transcutânea da medula espinhal tem efeito modulatório equivalente nas vias sensório-motoras e na função da medula espinhal. Este estudo registrará prospectivamente resultados neurológicos para aproveitar totalmente as tecnologias à nossa disposição e maximizar o benefício potencial para cada participante. Os resultados subsequentes ajudarão ainda mais a determinar se a neuromodulação da medula espinhal pode ser diretamente correlacionada ao resultado relatado pelo paciente ou às medidas de desempenho funcional. Além disso, para determinar a viabilidade de SCS transcutâneo em vários momentos após a apresentação, este estudo medirá os resultados dos sinais espinhais antes e depois dos tratamentos padrão, incluindo cirurgia e reabilitação neural intensiva.

Os dados preliminares que apoiam o SCS para indivíduos com tSCI aplicados em fases de recuperação crônica demonstraram resultados promissores, potencialmente melhorando esta condição grave. A investigação sobre a utilização do SCS como uma abordagem de tratamento para LMt e ntSCI agudos (ou seja, O DCM), em conjunto com intervenções cirúrgicas e reabilitação, representa uma perspectiva promissora para melhorar a qualidade de vida das pessoas que sofrem deste distúrbio neurológico debilitante.