A gerincvelő manipulatív kezelésének hatása a gyulladásos markerekre derékfájásos betegeknél

Háttér: A spinális manipulatív kezelés (SMT) úgy működhet, hogy csökkenti az ízületi szövetek mechanikai irritációját (1), és ezáltal csökkenti a helyi gyulladást. Egy állatmodellben bizonyítékot figyeltek meg a műszerrel segített SMT gyulladáscsökkentő hatására (2). Ezek az eredmények összhangban vannak azzal a nemrégiben javasolt hipotézissel, hogy minden fájdalom eredete gyulladással és a gyulladásos mediátorok (citokinek), elsősorban a TNFα fokozott termelésével hozható összefüggésbe (3). A TNFα fontos szerepet játszik a neuropátiás fájdalommal összefüggő gyulladás patofiziológiájában (4), és szerepet játszik a gerincvelői fájdalom szindrómáiban, beleértve a csigolyaközi porckoronggal kapcsolatos deréktáji fájdalmat (5, 6) és az isiászt (7, 8). Legutóbbi vizsgálataink kimutatták, hogy a gyulladásos mediátorok termelődése megnövekedett krónikus nyaki gerincfájdalomban szenvedő betegeknél mind in vitro, mind in vivo, és ezt a kemokin (CC) szintézis fokozódása kíséri (9).

A legújabb klinikai (10), állati (2) és humán in vitro modellekről (11) készült jelentések arra utalnak, hogy az SMT gyulladásgátló hatást fejthet ki. Így Song et al. (2) azt találták, hogy az SMT csökkentette a gyulladásos neuropátiás fájdalmat. Teodorczyk-Injeyan et al. (11) a proinflammatorikus citokintermelés szignifikáns gyengülését mutatták ki in vitro, és nem változtak a szérum anyag P (SP) szintjei az SMT-t követően. Laboratóriumunkban végzett egyéb tanulmányok kimutatták, hogy az SMT fokozhatja az immunmoduláló citokin, az IL-2 és az IL-2-függő antitestszintézis termelését és az azokra adott választ is (12, 13). A szérum TNFα szintjének csökkenését jelentették cervikogén fejfájásban szenvedő betegeknél (n=2, esettanulmányok) (14, 15). Ezek a megfigyelések arra utalnak, hogy az SMT-hatások az immunrendszer sejtes komponenseibe transzdukálhatók.

Eddig nem ismert az SMT, mint a gyulladásos mediátor termelés modulátora hatásának klinikai jelentősége. A gerincfájdalom gyulladásos patofiziológiájára utaló bizonyítékok ellenére (16), beleértve a nem specifikus gerincfájdalom egy altípusát (17), csak egy klinikai vizsgálat (18) értékelte a szérum TNFα szintje, a fájdalom intenzitása és a hátfunkció közötti összefüggést.

Ebben a javasolt tanulmányban egy klinikai modellt kívánunk alkalmazni a proinflammatorikus citokinek kiindulási szintjének vizsgálatára akut és krónikus derékfájásos betegekben, és feltárni az SMT lehetséges gyulladáscsökkentő hatását egy manipulatív kezelést követően. Így az 1. cél a kiindulási gyulladást elősegítő citokinszintek meghatározása olyan egyénekben, akik mechanikai eredetű akut vagy krónikus alsó gerincfájdalmat tapasztalnak, és összehasonlítsák azokat a tünetmentes kontrollokkal. A 2. cél az SMT, a fájdalomszint és a funkcionális károsodás, valamint a gyulladásos mediátorok termelése közötti összefüggések feltárása az alapvonalhoz képest.

Kiderült, hogy a gyulladásgátló citokinek (IL-10 és IL-1ra) a megfelelő gyulladást elősegítő társaikkal (TNFα és IL-1β) együtt és párhuzamosan termelődnek, és együttesen hatnak a homeosztázis fenntartására/helyreállítására. 19). A javasolt vizsgálat a pro-inflammatorikus citokin (IL-1, TNFα, IL-6) szintjén kívül az IL-1 receptor antagonista (IL-1ra) és az IL-10 szintjének meghatározását is magában foglalja majd. Az IL-10 szintézisének értékelése különösen fontos, mivel ez a citokin fokozza az IL-1ra termelődését, amely verseng az aktív IL-1-gyel az IL-1 receptorokhoz való kötődésért, és amely erős természetes gyulladásgátló fehérjeként működik (19). , 20).

Dizájnt tanulni; Alanyok toborzása: Mindkét nemű alanyok (önkéntesek), 20 és 60 év közöttiek, akik akut (4 hétnél rövidebb időtartamú) vagy krónikus (12 hetes vagy hosszabb ideig tartó) mechanikai deréktáji fájdalmat (az L1-es gerincszintek között tapasztaltak) tapasztalnak. Az L5-öt, sacroiliacalis [SI] közös érintettséggel vagy anélkül) a Canadian Memorial Chiropractic College (CMCC) munkatársai és a CMCC járóbeteg-klinikáiról, valamint a nagyközönségtől újsághirdetéseken keresztül toborozzák majd. A CMCC a Greater Toronto Area (GTA) területén található, ahol a lakosság változatos etnikai keverékből áll (21). Azokat a potenciális résztvevőket, akik a CMCC valamelyik klinikáján jelentkeztek kezelés céljából, gyakornokok/klinikusok bátorítják/toborozzák a kezelések megkezdése előtt. Másokat, akik jelentkeznek, hogy részt vegyenek a kutatási vizsgálatban, a vizsgálatba való belépés előtt először a klinika egyik csoportjába osztják be kezdeti értékelés céljából. A résztvevők azonban semmilyen esetben sem kapnak SMT-t 4 héttel a vizsgálat megkezdése előtt.

A pályázókat meghallgatják a jogosultság megállapítása érdekében (lásd a kizárási feltételeket, 1. függelék). Ki kell tölteni a kutatási adatlapot (2. melléklet), és részletes magyarázatot kapnak a kutatási protokollról (3. melléklet). Az egészséges, tünetmentes alanyok egy csoportja, amelyet az általános populációból vesznek fel, kontrollként szolgál majd az alapszintű citokinszint meghatározásához.

A minta méretének meghatározása: A krónikus nyakfájdalmakban szenvedő betegek TNFα-szintjére vonatkozóan közzétett adatokat a tünetmentes kontrollokhoz képest (9) használtuk a vizsgálat mintanagyságának becsléséhez. A vizsgálat az 1. kérdéshez kapcsolódó elsődleges eredménymérőre vonatkozik, amely a tünetmentes és tünetmentes derékfájdalmak közötti különbséget vizsgálja a kiinduláskor (lásd: Statisztikai elemzések). A Cohen-táblázatból (22) 0,8-as hatvány alapján egy kétoldali teszt p-értéke < 0,05, a minta nagyságát csoportonként 17-re becsülték. A vértenyészetekben esetlegesen előforduló lemorzsolódások és hibák figyelembevétele érdekében a mintaszámot csoportonként 20-ra emeljük. Ennek eredményeként 40 tünetmentes alany és 20 tünetmentes kontroll lesz, amelyek több mint megfelelő mintát biztosítanak az elsődleges eredmény teszteléséhez.

Tantárgyfelmérés és csoportos feladatok: A minősített tárgyakat ütemezzük. A két vizsgáló egyike fogadja őket (a felvételi helytől függően), akik tájékoztatják őket, és áttekintik a felvételi/jogosultsági űrlapot (3. melléklet), hogy megerősítsék alkalmasságukat, mielőtt felkérik őket a beleegyező nyilatkozat aláírására (4. melléklet). Ezután minden alanynak meg kell adnia a fájdalom intenzitási szintjét a 10 pontos vizuális analóg skálán (VAS), és kitölteni az Oswestry funkcionális fogyatékossági kérdőívét. Ezután standard kiropraktikai, ortopédiai és neurológiai tesztekkel értékelik őket a megfelelő kiropraktikus gyakornokaik és felügyelő klinikusaik, akik besorolják őket az akut vagy krónikus LBP csoportokba, és kidolgozzák és elmagyarázzák a kezelési tervet. A vizsgálat időtartama alatt a kezelések manuális SMT-ből és szükség esetén a klinikus által biztosított manuális (nem műszerrel támogatott) lágyszöveti munkából állnak. Más kezelési módokat nem alkalmaznak.

A betegek 6 kezelést kapnak 2 hét alatt. (egy ágyéki vagy sacroiliacalis artikuláció manipulációjából áll, lágyrész terápiával vagy anélkül). Az SMT egyetlen nagy sebességű, alacsony amplitúdójú (HVLA) tolóerőből áll, amelynek célja az ízület kavitációja és a mobilitás helyreállítása. Ha a kezdeti bemutatáskor egy manipulatív szegmens nem azonosítható, a beteget kizárják a vizsgálatból. Ha viszont a későbbi vizitek során nem találnak manipulálható szegmenst, a klinikus a kezelést tapintásra és bizonyos lágyrész-műveletekre korlátozza. Minden esetben vérmintát vesznek (lásd alább) a kezdeti értékelés után és a betegek kezelésének megkezdése előtt, hogy minden résztvevő számára megállapítsák a citokinek kiindulási szintjét (elsődleges eredmény). A 7. látogatás alkalmával (legalább 2 nappal az utolsó kezelés után) vérmintát vesznek minden további kezelés megkezdése előtt, és felkérik őket, hogy töltsék ki a kilépési kérdőívet, beleértve a VAS-t (5. melléklet). Ha a beteg néhány kezelés után felépül, a páciens szubjektív visszajelzése és a VAS eredmény 3/10-nél kisebb, akkor korábban vérmintát vesznek, és ezt megfelelően feljegyzik. Ha a betegnek a vizsgálatban előírt 6-on túl is további kezelésre van szüksége, ezt szabadon megteheti az esetéért felelős klinikus irányítása alatt.

Beavatkozások: Manipuláció: Amint fentebb megjegyeztük, minden gerincmanipuláció egy érintett szegmensre irányuló HVLA lökésből áll (23). A klinikus egy adott napon elvégzi a kezeléseket az értékelési eredményeinek megfelelően.

Vénapunkció: A vizsgálatba való felvétel napján és az SMT-terápia befejezésekor egy tapasztalt phlebotomist standard eljárásokkal (antecubitalis fossa, 21 gauge tű) végez vénapunkciót ülő helyzetben. A heparinizált vérmintákat (egyenként 10 ml-es) gyűjtik és (szobahőmérsékleten) a laboratóriumba szállítják a gyűjtést követő egy órán belül teljes vértenyészetek elkészítéséhez az alábbiakban leírtak szerint.

Laboratóriumi vizsgálatok

1. Gyulladásos citokinek indukálása A citokintermelés in vitro értékeléséhez teljes vér (WB) tenyésztőrendszert használnak (19). Röviden, több WB-tenyészet-készletet készítünk, amelyek minden egyes alanyhoz különböző kezelési/tenyésztési körülményeket képviselnek. A tenyészeteket kezdetben 10 μg/ml lipopoliszachariddal (LPS) stimulálják a TNFα és IL-1β termelés indukciója érdekében. A fitohemagglutinint (PHA, 10 µg/ml) önmagában és LPS-sel kombinálva a gyulladásgátló citokin, az IL-10 és 2 kemokinek, a CCL2 és a CCL3 termelésének indukálására fogják használni. A tenyészeteket 37 °C-on (Celsius) párásított 5% C02 inkubátorban tartjuk. Mivel a gyulladásos válaszokkal járó klinikai állapotok időbeli eltolódást okozhatnak a citokintermelési kapacitásban (19, 27), a vizsgált mediátorok (TNFα, IL-1β, IL-1ra, IL-10, CCL2 és CCL3) szintjei 24 órás időközönként vizsgálták a tenyészet felülúszójában, amelyet az iniciálás után 24-72 órával gyűjtöttek össze. A felülúszó alikvot részeit -76 °C-on (Celsius) tároljuk a tesztelésig. Ez a modell lehetővé teszi a pro- és gyulladásgátló mediátorok felszabadulása közötti kapcsolat vizsgálatát.
2. A citokinszintek meghatározása enzimhez kötött immunszorbens vizsgálattal A teljes vértenyészetek felülúszóiban a TNFα, IL-1β, valamint IL-10 és IL-1ra szintjét specifikus enzimhez kötött immunszorbens vizsgálattal (ELISA) határozzuk meg DuoSet ELISA fejlesztés segítségével. rendszer természetes és rekombináns humán citokinekhez (R&D Systems, Minneapolis, MN) a korábban leírtak szerint (9, 11), és Quantikine Immunoassay Kiteket használunk a CCL2 és CCL3 meghatározásához. Minden immunológiai vizsgálati eljárást, beleértve a reagens- és mintahígító-készítményeket is, a gyártó ajánlásai szerint kell végrehajtani. A vizsgált minták mindegyikét legalább kétszer teszteljük 2-4 különböző hígításban.

Statisztikai elemzések Az összes vizsgált mediátort megmérik az LBP-betegeknél és a tünetmentes alanyoknál a kiinduláskor és a kezelési időszak végén. Az 1. kérdés (az elsődleges eredmény) esetében az egyes TNFα és IL-1β kiindulási összehasonlítását a tünetekkel járó (akut és krónikus) alanyok és a tünetmentes kontroll alanyok között kell összehasonlítani. Két párosítatlan t-próbát használunk a kapcsolódó hipotézis tesztelésére. A 2. kérdésnél az átlagos pre-post különbségpontszámokat a TNFα és az IL-1β esetében a három csoport (akut, krónikus és tünetmentes) esetében ANOVA segítségével hasonlítjuk össze. Ha a kiindulási értékek szignifikánsan eltérnek a csoportok között (az 1. kérdés hipotézise alapján), akkor ennek a különbségnek az ANCOVA-t kell használnia. Várhatóan a minta mérete kellően nagy ahhoz, hogy alkalmazkodjon ehhez az elemzéshez. A 2. kérdés eredményeinek meghatározása után azonban a teljesítményelemzés befejeződik. Ha a vizsgálat teljesítménye nem elegendő ehhez a kérdéshez, akkor egy másik mintaméret-becslést számítanak ki a jövőbeni munka tájékoztatása érdekében.

Az ebben a vizsgálatban mért egyéb gyulladásgátló és gyulladásgátló citokinek esetében regressziós modellezést alkalmazunk a citokinválasz előrejelzésére. Nyilvánvaló, hogy a folyamat során létrehozott bármely modellt meg kell erősíteni egy jövőbeli vizsgálat során. Mind a létrehozott modelleket, mind a vizsgálatból származó leíró adatokat felhasználjuk a jövőbeni munkához.

Időkeret A tapasztalatok alapján hetente legfeljebb 5 alany tesztelhető. Az állapotprevalencia alapján azonban előrevetítjük, hogy a betegek toborzása és a mintagyűjtés 8-12 hónapot vesz igénybe. A résztvevők három csoportjából származó sejtkultúrákban a citokinszint-meghatározások 3-4 hónappal elmaradnak, és további 2 hónapon belül elkészül az adatelemzés. A kéziratok elkészítése további 4-6 hónapot vesz igénybe. Így a projektet a vizsgálat megkezdésétől számított 18-24 hónapon belül várhatóan befejezzük.