L'efficacia di Denosumab nella malattia di Crohn attiva

1.0 Ipotesi La malattia di Crohn (MC) attiva da moderata a grave risponderà al trattamento con Denosumab, (un anticorpo monoclonale per l'attivatore del recettore del ligando del fattore Kappa B nucleare (RANKL)

Le principali domande di ricerca da affrontare:

1. Determinare se una singola dose di Denosumab può indurre una risposta clinica entro 12 settimane nelle persone con CD 2 attivo. Determinare se una singola dose di Denosumab può indurre una remissione clinica entro 12 settimane nelle persone con CD 3 attivo. Determinare se una singola dose di Denosumab può ridurre i marcatori di infiammazione sistemica (proteina C-reattiva, CRP) e intestinale (calprotectina fecale, FCAL) nelle persone con MC attiva.
2. Contesto Gli attuali paradigmi terapeutici della CD implicano un approccio graduale, in cui le persone con malattia lieve vengono trattate con 5-aminosalicilato (5-ASA), budesonide o addirittura nessuna terapia. Le persone che non rispondono a questi farmaci relativamente poco costosi e ben tollerati, richiedono spesso terapie più intensive che includono corticosteroidi sistemici, agenti immunomodulatori come l'azatioprina o il metotrexato o agenti biologici. Sebbene questi ultimi abbiano dimostrato efficacia nel trattamento della CD, sono piuttosto costosi e il loro uso può causare effetti collaterali significativi. Attualmente, gli agenti biologici infliximab e adalimumab, che antagonizzano specificamente il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF), rappresentano l'ultimo passo nella gestione medica della MC. Tuttavia, quasi un terzo dei soggetti non risponderà a un regime di induzione standard basato su anti-TNF e la risposta può essere persa in circa la metà di tutti i soggetti che hanno risposto all'induzione iniziale nel corso di un anno. Di coloro che iniziano un anti-TNF e rispondono, si raccomanda una terapia continua, i cui costi possono superare $ 25.000- $ 40.000 all'anno. Inoltre, la combinazione di un immunomodulatore con un agente anti-TNF migliora la risposta clinica, ma può aumentare il rischio di complicanze infettive e il loro uso è anche associato al linfoma epatosplenico a cellule T, che è raro ma quasi uniformemente fatale. In uno studio sui costi basato sulla popolazione del Manitoba, i pazienti con infliximab rappresentavano una percentuale molto piccola di tutti i pazienti affetti da malattia infiammatoria intestinale (IBD), eppure rappresentavano un totale di circa 2 milioni di dollari di costi dei farmaci nel 2005/06, che rappresentavano circa la metà di tutte le prescrizioni costi dei farmaci per i pazienti affetti da IBD in Manitoba. Pertanto, sarebbe desiderabile disporre di un farmaco altrettanto efficace nell'indurre e mantenere la remissione con un profilo di effetti collaterali migliorato e con un costo di fornitura inferiore.

2.1 Cos'è Denosumab: Denosumab, un anticorpo monoclonale completamente umano contro RANKL, è stato approvato per il trattamento dell'osteoporosi postmenopausale nel giugno 2010. Viene somministrato per via sottocutanea una volta ogni 6 mesi ed è altamente efficace nel ridurre il rischio di fratture vertebrali, non vertebrali e dell'anca. Una meta-analisi di confronto tra trattamenti misti ha dimostrato che Denosumab è più efficace di ranelato di stronzio, raloxifene, alendronato e risedronato nella prevenzione di nuove fratture vertebrali. È un agente che funziona sia negli uomini che nelle donne. Secondo le linee guida per la pratica clinica dell'osteoporosi canadese del 2010, Denosumab è un'opzione di prima linea per la gestione farmacologica dell'osteoporosi postmenopausale (PMO). "Grazie alla sua efficacia, sicurezza e potenziale per migliorare i tassi di aderenza, Denosumab è considerato un'opzione farmacologica di prima linea appropriata per la gestione del PMO". La registrazione di Denosumab è stata il culmine della scoperta e del chiarimento della regolazione del microambiente osseo interno del rimodellamento osseo: i concorrenti prodotti dagli osteoblasti: RANKL e osteoprotegerina (OPG); e il recettore degli osteoclasti: RANK. La nostra comprensione della fisiopatologia della normale omeostasi ossea e della patogenesi dell'osteoporosi e della sua integrazione con la risposta immunitaria è stata notevolmente migliorata dalla scoperta della legatura RANKL-RANK sui precursori degli osteoblasti e degli osteoclasti. Gli osteoblasti esprimono RANKL che può legarsi ai precursori degli osteoclasti (RANK) o a un recettore esca solubile derivato dagli osteoblasti -OPG. Il legame di RANK a RANKL induce una cascata di segnalazione ed espressione genica che si traduce in differenziazione e maturazione degli osteoclasti che alla fine possono portare all'osteoporosi. OPG blocca questa interazione, inibendo così la formazione di osteoclasti e quindi diminuisce il riassorbimento osseo. È stato dimostrato che gli agenti che aumentano la produzione di RANKL sono associati allo sviluppo dell'osteoporosi, mentre gli agenti che bloccano il RANKL riducono la perdita minerale ossea.

Quando RANKL è sovraregolato nello stato carente di estrogeni e supera la quantità di OPG, vi è un aumento dell'osteoclastogenesi e del riassorbimento osseo, e questo è il principale meccanismo per la perdita di massa ossea e le fratture osteoporotiche nello stato postmenopausale. L'anticorpo monoclonale umano contro RANKL (Denosumab) è stato il primo prodotto sviluppato per ridurre il riassorbimento osseo inibendo il legame di RANKL con RANK. Denosumab non si accumula nelle ossa. L'estensione dei dati di 5 anni dello studio di registrazione ("FREEDOM") indica la sicurezza e l'efficacia continue, e questo sarà esteso a 10 anni per generare dati ancora più a lungo termine. La soppressione profonda ma reversibile del turnover osseo che si osserva con Denosumab spiega in parte il continuo aumento della densità minerale ossea osservato negli 8 anni di studi clinici di fase II. Come notato sopra, Denosumab è efficace sia negli uomini che nelle donne ed è potenzialmente efficace nell'osteoporosi indotta da glucocorticoidi.

2.2 Razionale per il Denosumab nella CD Ci sono 3 concetti principali alla base della logica dell'utilizzo di Denosumab per il trattamento della CD.

1. La CD è associata ad un aumentato rischio di osteoporosi e la biologia dell'osteoporosi e dell'infiammazione mediata dalle cellule T, ritenuta parte integrante della CD, coinvolge il paradigma RANKL
2. I modelli animali di perdita ossea e colite trattati con inibitori RANKL migliorano sia la massa ossea che la colite. Un modello di colite con acido dinitrofluorobenzene sulfonico nel nostro laboratorio ha mostrato un miglioramento significativo con il trattamento con Denosumab rispetto al trattamento con veicolo (soluzione salina).
3. CD è associato ad un aumento delle mutazioni nel locus che codifica per RANKL

2.2.1 Osteoporosi e IBD: la prevalenza dell'osteoporosi definita dal test della densità minerale ossea nei pazienti con IBD è stata stimata al 15%. Gli studi basati sulla popolazione mostrano solo un modesto eccesso di rischio di fratture nei soggetti IBD (circa il 20-40% in più rispetto ai controlli appaiati) e un tasso di circa 1 frattura per 100 anni-paziente. L'uso di steroidi è una preoccupazione specifica nei pazienti con IBD: una recente meta-analisi ha rilevato che l'attuale uso di corticosteroidi ha approssimativamente raddoppiato il rischio di fratture indipendentemente dal rischio determinato dall'età e dalla sola densità minerale ossea. La modulazione del RANKL nell'IBD può essere efficace nella gestione dell'osteoporosi associata all'IBD. RANKL è anche un regolatore dell'interazione cellula T-cellula dendritica nel sistema immunitario ed è un fattore cruciale nello sviluppo precoce dei linfociti e nell'organogenesi dei linfonodi. L'importanza centrale di questo sistema nell'omeostasi ossea e linfonodale è osservata nei topi deficienti del gene RANKL che non sono in grado di supportare la differenziazione degli osteoclasti, mostrano una grave osteopetrosi (anche in presenza di fattori di riassorbimento osseo come vitamina D3, desametasone e PGE2) , non mostrano evidenza di rimodellamento osseo e contemporaneamente mancano tutti i linfonodi. Le cellule T attivate possono innescare direttamente l'osteoclastogenesi attraverso RANKL portando alla perdita ossea, un effetto che viene bloccato dall'OPG. Quindi, questo sistema può essere fondamentale nel collegare l'infiammazione sistemica o della mucosa con il metabolismo osseo alterato e, in ultima analisi, l'osteoporosi.

Denosumab rimuove potentemente RANKL dalla circolazione. Denosumab inibisce questo percorso impedendo a RANKL di legarsi al suo recettore. Denosumab è quindi un antagonista dell'azione di RANKL. Poiché l'inibizione farmacologica della via del fattore nucleare kappa beta (NF-κB) con infliximab è efficace per CD, si presenta un'opportunità di riposizionamento. Per motivi di sicurezza, costi e compliance, Denosumab è un'interessante alternativa alla terapia anti-TNF. I dati genetici non solo forniscono una motivazione aggiuntiva per lo studio, ma concentrandosi su individui che ospitano l'allele che aumenta l'espressione di RANKL, potrebbe fornire una coorte che otterrebbe il massimo vantaggio dal trattamento con un inibitore di RANKL. Quindi arruoleremo solo i pazienti portatori di questo allele G, poiché ipotizziamo una risposta al trattamento leggermente più ampia in questo sottogruppo. Anche l'allele di rischio è relativamente comune (frequenza dell'allele G = 0,487 nella mappa dell'aplotipo (HapMap) CEU), e pertanto ci aspettiamo che circa il 75% dei pazienti sia portatore. Non sono stati condotti studi clinici per valutare l'efficacia di Denosumab nel trattamento della MC.

2.3 Sicurezza di Denosumab: Denosumab è stato testato in studi clinici di fase III su oltre 10.000 persone e dispone di dati di sorveglianza post-marketing dal 2010. Sebbene con denosumab siano stati segnalati fastidiosi effetti collaterali (mal di testa, affaticamento, artralgia), questi non hanno portato a sequele cliniche. Ipocalcemia: frequenza prevista ~2-15% (25-27 ). Gli eventi riportati di ipocalcemia sono stati lievi, transitori e non associati a sequele cliniche. A tutti i pazienti verrà raccomandato di assumere giornalmente calcio supplementare (≥500 mg) e vitamina D (≥400 UI) al giorno. Il calcio sierico (corretto per l'albumina) verrà misurato 3 giorni dopo la dose e ogni 4 settimane. I pazienti che manifestano ipocalcemia saranno trattati a discrezione del medico curante utilizzando protocolli standard. Osteonecrosi della mandibola: frequenza prevista < 1%. La dose prevista è stata associata a osteonecrosi della mascella. I fattori di rischio concomitanti includono il cancro, procedure dentali invasive recenti o pianificate e l'uso corrente di farmaci anti-angiogenici. Gli individui con uno qualsiasi di questi fattori di rischio saranno esclusi dal nostro studio. Anche negli studi che includevano solo pazienti ad alto rischio (quelli con cancro), i tassi di incidenza erano <2%. Tutti i partecipanti riceveranno documentazione scritta che li consiglierà di evitare procedure odontoiatriche invasive per la durata della sperimentazione, riducendo ulteriormente il verificarsi di questo evento avverso.

3. Lo studio proposto: uno studio multicentrico in aperto. Braccio di terapia attivo: Denosumab 120 mg per via sottocutanea per una dose. Questa dose di Denosumab è stata scelta poiché è sufficiente per mantenere livelli elevati di Denosumab e un'attività di RANKL depressa misurata dalla soppressione dei marcatori del turnover osseo a 3 mesi dopo la somministrazione. Inoltre, questa dose è la dose massima clinicamente utilizzata, ha un profilo di effetti collaterali tollerabile e un'adeguata farmacocinetica e farmacodinamica.

1. CDAI è un punteggio calcolato
2. La calprotectina fecale sarà misurata mediante ELISA nel laboratorio del PI.
3. RANKL sarà misurato mediante ELISA nel laboratorio del PI.
4. La PCR verrà misurata come parte dell'assistenza clinica di routine nel laboratorio ospedaliero di ciascun sito.

4. L'ileocolonscopia o la risonanza magnetica addominale saranno eseguite come standard di cura in ogni istituto. Ogni endoscopista registrerà un CDEIS. Ogni centro creerà un disco di ciascuna risonanza magnetica e lo invierà a Winnipeg per essere letto al basale e alla conclusione dello studio da un lettore centrale (Dr H Greenberg).

3.6 Dimensione del campione: N=30 supponendo che un tasso di risposta del 50% abbia un intervallo di confidenza del 95% da 33,1 a 66,7%.

3.7 Tasso e procedura di reclutamento pianificati: il reclutamento avverrà nell'arco di un anno. Questo processo includerà 3 siti accademici canadesi. Ci aspettiamo di selezionare 50 soggetti e di iscriverne 30, il che significa lo screening di 16-18 soggetti per sito e l'arruolamento di 10 soggetti per sito. Tutti i siti sono centri di sperimentazione clinica IBD esperti e considerando la relativa facilità dello studio (dose singola) con 16 settimane di follow-up non prevediamo problemi di arruolamento.

Visita di screening: gli individui saranno reclutati direttamente dai centri clinici specializzati nella cura del CD. Un gastroenterologo per sede sarà responsabile dell'assistenza clinica del paziente per tutta la durata della sperimentazione clinica. Gli infermieri dello studio clinico valuteranno le persone che stanno vivendo una riacutizzazione di CD per un possibile reclutamento utilizzando una lista di controllo. Ai pazienti potenzialmente idonei verrà prelevato un campione di sangue e inviato all'Innovation Center (Montreal) per una rapida genotipizzazione, che sarà completata in 5 giorni lavorativi. Se sono portatori dell'allele di rischio, saranno sottoposti a un consenso informato di persona con l'infermiere dello studio e saranno quindi randomizzati. Calprotectina fecale e RANKL saranno misurati centralmente all'U di Manitoba.

3.8 Problemi di conformità previsti? Dal momento che il trattamento è una singola dose non ci sono problemi con l'adesione alla terapia. In termini di rispetto delle visite di follow-up, le visite richiedono solo revisione del diario, esame fisico e prelievi di sangue e si verificano a intervalli settimanali 4 dopo l'arruolamento (ad eccezione del prelievo di sangue iniziale per il calcio sierico al giorno +3).

3.9 Tasso previsto di perdita al follow-up: prevediamo una perdita al follow-up del 20%, che è una stima liberale considerando la relativa facilità e durata del follow-up dello studio.

3.10 Tipo di analisi proposto: Intention to treat. Il tempo per il raggiungimento dell'endpoint primario sarà valutato dai rischi proporzionali di Cox e il tempo mediano all'evento sarà calcolato utilizzando il metodo Kaplan-Meier con intervalli di confidenza del 95%.

3.11 Frequenza proposta delle analisi: singola analisi alla conclusione dello studio. 3.12 Analisi di sottogruppi pianificate: valuteremo le persone con malattia ileale o ileocolonica e valuteremo anche separatamente le persone con malattia ileocolonica o del colon.

3. 13 visite di follow-up. Saranno misurati fosfato sierico, calcio, emocromo completo, CRP, elettroliti, calprotectina fecale e RANKL e tutti i pazienti saranno sottoposti a CDAI. Un'aliquota di siero di ogni visita verrà congelata a -80 gradi Celsius per studi futuri.

3.14 Visita di completamento dello studio: alla visita di 12 settimane, le persone saranno sottoposte a tutte le valutazioni effettuate durante le visite di 4 settimane.