Valutazione Comparativa di Tre Differenti Agenti per Pulpotomia nei Molari Decidui (MTA)

Contesto e Razionale La carie dentaria nei molari decidui spesso progredisce fino al coinvolgimento della polpa.
La pulpotomia – rimozione della polpa coronale infetta preservando la vitalità radicolare – è il trattamento standard.
Nonostante i numerosi medicamenti disponibili, non esiste consenso sull'agente ottimale.

L'aggregato triossido minerale (MTA) è altamente biocompatibile e bioattivo, rilasciando ioni calcio e idrossili per promuovere un ambiente alcalino antibatterico e stimolare la formazione di un ponte di tessuto duro.
Tuttavia, il suo elevato costo e le difficoltà di manipolazione ne limitano l'uso universale.

Il solfato ferrico (FS) è economico ed emostatico, agendo formando complessi ione ferrico-proteina che controllano l'emorragia.
Manca di bioattività a lungo termine; studi istologici hanno dimostrato che i complessi indotti dal FS possono penetrare nel tessuto pulpare, causando nel tempo un'infiammazione cronica persistente e riassorbimento interno.

Il chitosano è un polisaccaride naturale derivato dalla chitina dei crostacei.
Ha l'approvazione della FDA per uso medico generale come agente emostatico topico e antimicrobico.
Il chitosano possiede capacità emostatica intrinseca, attività antimicrobica ad ampio spettro, biocompatibilità e biodegradabilità.
Studi in vitro suggeriscono che può anche potenziare la proliferazione dei fibroblasti e l'angiogenesi.
Nonostante queste proprietà, i dati clinici sul chitosano come medicamento per pulpotomia nei denti decidui sono limitati a studi a breve termine con piccoli campioni.
Nessuno studio randomizzato controllato a lungo termine ha confrontato direttamente il chitosano con MTA e FS.
Questo studio è progettato per colmare questa lacuna fornendo risultati clinici e radiografici a 18 mesi.

Obiettivi Specifici

• Obiettivo primario: Confrontare il tasso di successo complessivo a 18 mesi (definito come successo clinico e radiografico simultaneo) di MTA, FS e un idrogel di chitosano al 2% quando utilizzati come agenti per pulpotomia nei molari decidui.
• Testare l'ipotesi nulla che non vi sia una differenza statisticamente significativa nell'esito del trattamento tra i tre materiali per pulpotomia a 18 mesi.
• Stimare le differenze di rischio, i rischi relativi e gli odds ratio per tutti i confronti a coppie, applicando la correzione di Bonferroni per tenere conto dei test multipli (soglia aggiustata α = 0,0167).
• Documentare i tassi di successo clinico e radiografico ad ogni intervallo di follow-up (3, 6, 12 e 18 mesi) per ciascun materiale.

Disegno dello Studio e Dettagli Metodologici Chiave 3.1 Disegno dello Studio e Contesto

• Disegno: Studio randomizzato controllato (RCT) monocentrico, a gruppi paralleli, a tre bracci, conforme alla dichiarazione CONSORT 2010.
• Contesto: Clinica di odontoiatria pediatrica, Al-Mustansiriyah University College of Dentistry, Baghdad, Iraq.
• Etica e registrazione: Approvato dal comitato etico istituzionale (REC206, numero studio MUPEDO6); registrato nel Thai Clinical Trials Registry (TCTR20260309003).

3.2 Randomizzazione e Occultamento dell'Assegnazione

• Una sequenza generata al computer con blocchi di dimensioni variabili (rapporto di allocazione 1:1:1) è stata preparata da uno statistico indipendente non coinvolto nelle procedure cliniche.
• L'occultamento dell'assegnazione è stato mantenuto utilizzando buste sequenzialmente numerate, opache, sigillate aperte solo dopo l'amputazione della polpa coronale e la conferma dell'emostasi – assicurando che i denti con sanguinamento incontrollato fossero esclusi prima dell'assegnazione al gruppo.

3.3 Cieco (Blinding)

• Gli operatori non potevano essere messi in cieco a causa delle diverse forme fisiche dei materiali (liquido, polvere, gel).
• Tutti i partecipanti e i genitori/tutori sono stati messi in cieco riguardo all'assegnazione del gruppo per tutta la durata dello studio.
• Il valutatore degli esiti clinici (un odontoiatra pediatrico calibrato non coinvolto nel trattamento) è stato messo in cieco riguardo al gruppo di trattamento a tutte le visite di follow-up.
• Il valutatore radiografico (un endodontista esperto non coinvolto nel trattamento) è stato messo in cieco riguardo all'assegnazione del gruppo.
• Gli analisti dei dati sono rimasti in cieco riguardo all'assegnazione del gruppo fino al completamento dell'analisi.
• Due odontoiatri pediatrici hanno eseguito tutte le procedure; i casi sono stati distribuiti approssimativamente in modo uguale tra gli operatori e bilanciati tra i gruppi di trattamento.
  L'affidabilità inter-operatore è stata valutata su casi pilota (κ = 0,91).
  La coerenza intra-esaminatore del valutatore clinico in cieco: κ = 0,89.

3.4 Dimensione del Campione

• La dimensione del campione è stata calcolata sulla base di dati pubblicati su MTA e FS, assumendo una differenza assoluta del 18% tra i gruppi (tassi di successo: 98% per MTA e 80% per FS), con una potenza dell'80% e α = 0,05.
• Ciò ha prodotto 44 denti per gruppo.
  Considerando un'attesa perdita al follow-up del 20%, il campione finale è stato aumentato a 55 denti per gruppo (N totale = 165).

3.5 Partecipanti – Criteri di Inclusione ed Esclusione

Criteri di inclusione:

• Bambini sani di età compresa tra 5 e 8 anni.
• Almeno un molare deciduo con esposizione cariosa della polpa indicata per pulpotomia.
• Polpa valutata come clinicamente vitale al momento del trattamento (sanguinamento controllato entro 5 minuti dall'amputazione coronale).
• Assenza di dolore spontaneo, gonfiore, ascesso, fistola o tragitto sinusale.
• Assenza di riassorbimento radicolare patologico, radiotrasparenza furcale o periapicale sulla radiografia digitale preoperatoria.
• Dente idoneo alla restaurazione finale con corona preformata in acciaio inossidabile.

Criteri di esclusione:

• Polpa necrotica o pulpite irreversibile (mancato raggiungimento dell'emostasi entro 5 minuti).
• Evidenza radiografica di riassorbimento radicolare patologico interno o esterno, o riassorbimento fisiologico radicolare superiore a un terzo.
• Radiotrasparenza periapicale o furcale sulla radiografia preoperatoria.
• Allergia nota a crostacei o molluschi (rilevante per il braccio del chitosano).
• Malattia sistemica o condizione medica che controindichi il trattamento odontoiatrico di routine.

3.6 Interventi – Protocolli di Applicazione del Materiale

Solfato Ferrico (FS):

• Prodotto: Soluzione di solfato ferrico Astringedent® 15,5% (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, USA).
• Un batuffolo di cotone saturo di soluzione FS è stato applicato sui monconi pulpare per 15 secondi, poi risciacquato delicatamente con soluzione fisiologica sterile.
• È stato quindi posizionato sul pavimento della camera pulpare un impasto spesso di cemento rinforzato ossido di zinco-eugenolo (IRM®, Dentsply Sirona).

Aggregato Triossido Minerale (MTA):

• Prodotto: ProRoot® MTA bianco (Dentsply Maillefer, Tulsa Dental Specialties, Svizzera).
• Miscelato secondo le istruzioni del produttore.
• Posizionato come strato di 2-3 mm direttamente sui monconi pulpare.

Idrogel di Chitosano (CHI):

• Preparazione: Polvere di chitosano di grado medico (Sigma-Aldrich, Codice Prodotto 448877; grado di deacetilazione: 85%; peso molecolare: 300-350 kDa) è stata disciolta in acido acetico all'1% (v/v) alla concentrazione del 2% (p/v) sotto agitazione magnetica costante a temperatura ambiente per 24 ore.
• Neutralizzazione: La soluzione è stata neutralizzata a pH 7,0 ± 0,1 mediante aggiunta goccia a goccia di idrossido di sodio (NaOH) 1 M con agitazione continua; il pH è stato monitorato con un pH-metro calibrato.
• Sterilizzazione: L'idrogel è stato distribuito asetticamente in flaconcini di vetro monouso sterili e sigillato.
  I flaconcini sigillati sono stati sterilizzati mediante irraggiamento gamma a 25-30 kGy (sorgente Cobalto-60; Steris Nordion, Ottawa, Canada) secondo gli standard ISO 11137.
  Il controllo qualità post-sterilizzazione ha confermato la sterilità secondo USP <71>, viscosità 850 ± 50 cP a 25°C e peso molecolare 290 ± 20 kDa.
• Conservazione: I flaconcini sono stati conservati a 4°C al buio e utilizzati entro 3 mesi dalla produzione.
• Applicazione: L'idrogel sterile è stato aspirato in una siringa sterile da 3 mL e applicato con uno spessore di 2-3 mm direttamente sui monconi pulpare.

Protocollo di restaurazione comune (tutti e tre i gruppi):

• Una base rinforzata in vetroionomero (Fuji IX GP, GC Corporation) è stata posizionata sul pavimento della camera pulpare.
• Una corona preformata in acciaio inossidabile (3M™ ESPE™) è stata cementata e l'occlusione è stata regolata.
• È stata eseguita immediatamente una radiografia periapicale digitale postoperatoria come baseline.

3.7 Calendario del Follow-Up

• Visite di follow-up a: 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi e 18 mesi (endpoint primario).
• Ogni visita includeva esame clinico e radiografia periapicale digitale.
• Esame clinico eseguito da un odontoiatra pediatrico calibrato e in cieco.
• Valutazione radiografica eseguita da un endodontista in cieco non coinvolto nel trattamento.

3.8 Definizioni degli Esiti

Successo clinico (tutti i criteri devono essere soddisfatti):

• Assenza di dolore spontaneo o provocato.
• Assenza di gonfiore dei tessuti molli o fistola.
• Assenza di tragitto sinusale.
• Assenza di mobilità patologica del dente.

Successo radiografico (tutti i criteri devono essere soddisfatti):

• Assenza di riassorbimento radicolare interno patologico.
• Assenza di riassorbimento radicolare esterno patologico (oltre il normale riassorbimento fisiologico).
• Assenza di radiotrasparenza furcale.
• Assenza di radiotrasparenza periapicale.

Successo complessivo (endpoint primario):

• Soddisfacimento simultaneo di tutti i criteri di successo clinico E radiografico alla visita di 18 mesi.

Gestione dei fallimenti:

• Qualsiasi dente che soddisfacesse qualsiasi criterio di fallimento in qualsiasi visita di richiamo è stato registrato come fallito da quel momento in poi.
• I dati di follow-up mancanti (se presenti) sarebbero stati classificati come fallimento del trattamento (principio dell'intenzione di trattare).

3.9 Piano di Analisi Statistica

• Tutte le analisi eseguite utilizzando IBM SPSS Statistics v26.0, seguendo un approccio per intenzione di trattare.
• Caratteristiche baseline confrontate utilizzando test chi-quadrato o ANOVA a una via, a seconda dei casi.
• Tassi di successo confrontati utilizzando test chi-quadrato o test esatti di Fisher.
• Correzione di Bonferroni applicata per tre confronti a coppie: soglia di significatività aggiustata α = 0,0167.
• Misure di effetto: Differenze di rischio (RD) con intervalli di confidenza al 95% (metodo di Newcombe), rischi relativi (RR) e odds ratio (OR) con intervalli di confidenza esatti.
• Numero necessario per trattare (NNT) calcolato come 1/RD solo per confronti statisticamente significativi.

Limitazioni Anticipate

Le seguenti limitazioni sono state identificate durante la progettazione dello studio e sono riconosciute in modo prospettico:

• Gli operatori non possono essere messi in cieco a causa delle diverse forme fisiche dei tre materiali; questa è una limitazione intrinseca degli studi comparativi di pulpotomia.
• La conferma istologica della guarigione pulpare non è fattibile per motivi etici in uno studio clinico che coinvolge bambini.
• La formulazione di chitosano utilizzata è preparata internamente; i risultati potrebbero non essere direttamente generalizzabili a prodotti di chitosano disponibili in commercio.
• Lo studio è condotto in un singolo centro, il che può limitare la generalizzabilità.
• I dati sulla dimensione dell'esposizione pulpare, profondità della lesione cariosa e tempo esatto di emostasi non sono raccolti come variabili separate.
• Il periodo di follow-up di 18 mesi, sebbene robusto, potrebbe non catturare fallimenti molto tardivi che si verificano prima dell'esfoliazione naturale del dente.
• Non vengono raccolti dati su costo-efficacia, esiti del dolore riportati dal paziente o qualità della vita.