モザンビークのナンプラ県における季節性マラリア化学予防の有効性: タイプ 2 ハイブリッド実施研究

この実装調査研究では、収束型混合手法アプローチが使用されます。 SMC は、2021 年 12 月から 2022 年 2 月までの 4 つの月次サイクルで実施されます。 研究には次の要素が含まれます。

1. 小児におけるマラリア確定症例を確立するための受動的監視によるクラスターランダム化比較試験（cRCT）の実施
2. SPAQ が感染から 28 日間防御できるかどうか、また薬物濃度や耐性が防御期間に影響を与えるかどうかを判断するための前向き化学予防有効性コホート研究を実施します。
3. 2 つの研究地区と 2 つの標準介入地区で生後 3 ～ 59 か月の小児を対象に耐性マーカー研究を実施し、耐性マーカーの有病率の経時的変化を測定します。

この研究には4つの地区が参加する。フェーズ1で介入した2つの地区（メクブリとマレマ）と、これまでSMCが実施されていなかった2つの地区（ララウアとムエカテ）である。 cRCT は 2 つの新しい学区でのみ実施されます。 化学予防有効性コホート研究は、運営の実現可能性に基づいて選択される 2 つの新しい地区のうち 1 つでのみ実施されます。 研究地区における SMC の推定対象人口は、生後 3 ～ 59 か月の子供 114,000 人です。

メソッド

1. クラスターランダム化比較試験 (cRCT) ナンプラ州の 2 つの地区でクラスターランダム化比較試験 (cRCT) を使用して SMC の有効性を評価します。

   研究デザインとサンプルの選択 この環境における生後 3 ～ 59 か月の小児における臨床的に重大なマラリア症例の予防に対する SPAQ (治療意図に基づく) の有効性が、cRCT を使用して調査されます。

   この試験は、対照群と介入群の 2 つの群で構成されます。 子供の治験への参加については、保護者からインフォームドコンセントが得られます。 クラスターは、コミュニダードまたはコミュニティのレベルで介入アームとして選択されます。 この研究は、両側検定を使用した5%レベルでの有意な発生率の40%減少を80%の確率で検出できるように強化される予定である（モザンビーク北部におけるSPAQの有効性という仮定に基づく）。循環している寄生虫の耐性対立遺伝子は高く、西アフリカの環境での研究で見つかったものの半分です）。 研究参加者は、SMC が存在しない場合、医療施設に受診するのに十分な重篤度の高感染期 (SMC ラウンドに相当) ごとに子供 1 人あたり 0.2 回の臨床エピソードを経験すると想定されます。 クラスターのランダム化計画における 2 つの独立した比率を、予想される結果を持つサンプルの比率と比較するカイ二乗検定のサンプル サイズの計算: 0.80;統計的検出力: 80 %;信頼水準: 95% (α=0.05)。 追跡調査中にマラリア確定症例を発症する小児の推定割合: 介入群: 0.2;コントロールアーム: 0.12 (40% の保護効果に相当)。対照群：介入群の小児の比率（K比）：1.5。マラリア転帰の推定クラスター内相関 (ICC): 0.23;選択されたクラスター サイズ: 15;必要なサンプル総サイズの推定値:n = 2,850、そのうち対照群で 1,710、介入群で 1,140。クラスターの推定総数: n = 190、そのうち 114 が対照群、76 が介入群にありました。 合計 76 のコミュニティが、介入群に含めるための人口サイズに比例する確率で、すべてのコミュニティのリストからランダムに選択されます。 その後、残りのコミュニティの中から 114 のコミュニティがランダムに選択され、対照群に含められます。 介入地域の対象となるすべての子供は、標準プロトコルに従って SMC を受けます。 制御および介入部門に含めるために選択されたすべての地域で、各コミュニティの世帯リストから 15 世帯がランダムに選択されます。 各世帯において、適格な子供 1 名が適格な子供の中から無作為に選択され、研究に含まれます。 参加者のサンプリング フレームは、クラスターの数、全体のサンプル サイズ、SMC を受け取るコミュニティの数の点で研究の全体的な効率を確保するように設計されました。 介入地区と統制地区の攻撃率が比較され、選択した介入地区と統制地区全体で同様であることが確認されます。 対照群では、選択されたコミュニティの研究者によって世帯が無作為に抽出され、各世帯で適格な子供 1 人が無作為に採用されます。 保護者が同意した後、子供たちが募集され、各子供に関する個人データを収集し、資格を確認するために短いベースラインアンケートが実施されます。 介入部門では、研究者が SMC を投与する 2 人のコミュニティ配布者を追跡します。 選択されたコミュニティの世帯は、ディストリビューターが訪問した世帯の中からランダムに抽出されます。 SMC が投与される前に、同意が求められ、適格な子供 1 名が募集され、個人データを収集して適格性を確認するために短いベースライン アンケートが実施されます。 血液サンプルが採取され、その後ヘモキュー装置を使用してヘモグロビン濃度が測定されます。 研究に参加した診療所を受診する小児は、SMC記録カードの情報を利用して特定され、マラリアの疑いのある症例や迅速診断検査（RDT）の結果を含む診療所受診に関するデータがベースラインのアンケートデータと照合され、分析用のデータベースが構築される。 。 診療所の受診日と迅速診断検査によるマラリア症例の確認は記録され、コックス比例ハザード回帰モデルのフィッティングのためのフォローアップ時間とマラリア事象までの時間を計算できるようになります。

2. 化学予防有効性コホート研究 この研究要素の目的は、SMC中に投与されるスルファドキシン、ピリメタミンおよびアモジアキンの現在の投与計画が、3～59か月の小児における熱帯熱マラリア原虫感染を28日間十分に防御するかどうかを確認することである。 研究デザインは、標準的な化学予防有効性研究 (CPES) プロトコールとして提案されているものと似ています。 その目的は、化学予防の失敗が起こったかどうかだけでなく、それが再燃性感染症、新規感染症、あるいは投与量不足の結果であるかどうかを調査することである。 標準的な CPES プロトコールで提案されているように、マラリアの濃厚塗抹標本と乾性血液斑点 (DBS) の両方を、最初の 3 日間用量の投与後 0 日目、2 日目、7 日目、14 日目、21 日目、および 28 日目に採取します。 SPAQ は直接観察療法 (DOT) を通じて投与されます。 標準的な CPES プロトコールで提案されているものに加えて、定性的ポリメラーゼ連鎖反応 (qPCR) を通じて低密度寄生虫血症の推定値を確認するために、0 日目と 28 日目のすべての DBS サンプルが処理されます。 十分な DNA が存在する場合、0 日目と 28 日目の qPCR 遺伝子型が比較されます。 小児がマラリア感染症に罹患していることが判明した場合、同じハプロタイプの存在は再燃性感染症を示す可能性があります。 異なるハプロタイプが存在する場合、これは SPAQ 投与後の新たな感染を示します。 qPCR 法は、肝臓から新たに出現した寄生虫のみを増幅するように設計されています。 DBS は、2、7、14、21 日目の小児の濃厚塗抹標本が陽性であった場合、または遡及的にその後の DBS が熱帯熱マラリア原虫陽性であった場合、寄生虫血症の推定と遺伝子型判定のために処理されます。 DBS は、子供が発熱し、迅速診断検査 (RDT) でマラリア陽性となった場合にも採取されます。 薬剤レベル、qPCR による寄生虫の推定、遺伝子型解析も行われます。 突破感染率が 3% であると仮定して、494 人の子供をサンプリングすると、95% 信頼区間は 1.7% ～ 4.9% になります。 99%の応答率と1%の損失を仮定して、サンプルサイズ500人の子供を追跡調査するのが適切であると考えられます。 濃厚な血液塗抹標本と DBS の両方について、訓練を受けた看護師または医療従事者によって指の穿刺が行われます。 各小児の用量、体重、年齢、上腕周囲中央部の長さ、鼓膜温度、位置、日時、および日付が、0 日目とその後の 2、7、14、21、および 28 日目のすべての時点で記録されます。フォローアップ スライドと DBS が行われます。 濃厚な血液塗抹標本と DBS は、訓練を受けた検査技師によって処理できるように準備されます。 すべての厚い塗抹標本と DBS は、顕微鏡検査と qPCR 分析のための高感度薬理学能力を備えた適切な研究室に送られます。 サンプルを採取するたびにSPAQ投与が同時投与されるため、子供が他の治療を受けているか、または何らかの疾患を経験したかどうかを調査するアンケート。 介護者は、家庭を訪問するたびに、子供が発熱した場合には医療施設または地域の医療従事者にケアを求めるよう注意を喚起される。 RDT の結果と受けた治療を記録するシステムが導入されます。 28日目に、データ収集者は、研究期間中の子供の病歴を調査するために、各介護者にアンケートを実施します。 研究室は処理されたデータをマラリアコンソーシアムに送り返し、そこで関連する変異の分布と割合が分析され、変異グループ間の寄生虫学的有効性が比較されます。 薬剤レベルは平均値、中央値、標準偏差によってコホートとして分析され、治療結果との相関関係、特に7日目の薬剤濃度が判定されます。28日目の陽性率は抗マラリア薬耐性遺伝子型と相関します。
3. 耐性マーカー研究 この研究コンポーネントの目的は、SP および AQ 耐性の有病率、および年 1 回の SMC ラウンド（2 つの新しいフェーズ 2 研究地区）または年 2 回の SMC ラウンド（フェーズ 1 の 2 つの地区）集団内の分子マーカーを介して評価されました。 具体的な目的は、SMCが実施されている地区に居住するRDTに感染し、変異のある寄生虫を保有する症状のある子どもの割合を、SMCのない同様の地区に住む子どもと比較して、有病率を経時的に検出することである。 SP および AQ 耐性の傾向は、2 つの研究地区と同様に、元の介入地区 2 地区でも監視されます。 医療施設ベースの横断的調査は、SMC プロジェクトの実施前 (ベースライン) と、SMC 配布の 1 回の完了後 (エンドライン) に実施されます。 薬物耐性に関連する対立遺伝子の有病率のモニタリングは、標準的なプロトコルに従って、感染の証拠のある症状のある子供からサンプルを収集することによって行われます。 サンプル収集は、各調査地区の選択された 4 つの第 1 レベルの介護医療施設で行われます。 監視すべき重要なマーカーは次のとおりです。 ジヒドロ葉酸還元酵素 (dhfr): コドン 108、51、59、および 164。ジヒドロプテオレートシンテターゼ（dhps）：コドン431、437、540、581および613。 Pf クロロキン耐性トランスポーター遺伝子 (pfcrt): コドン 72-76; Pf 多剤耐性遺伝子 1 (pfmdr1): コドン 86、184、および 1246、およびプラスメプシン 2 (plm2)。 調査のサンプルサイズは、SP および AQ 耐性マーカーの有病率の変化を十分な精度で推定し、十分な検出力を持ちながら、重大な増加がないことを安心させることを目的として、薬効検査用の世界保健機関のプロトコールを使用して決定されました。変化が発生した場合にそれを検出します。 学区あたり 300 人の子供 (ベースラインとエンドラインにそれぞれ 150 人) のサンプルでは、​​ベースラインとエンドライン間の 5% レベルの違いを検出する検出力が 90% になると予想されます。 したがって、合計サンプル サイズは 1,500 になり、ベースラインとエンドラインの両方で 750 人の子がサンプリングされます。