모잠비크 남풀라 주에서 계절성 말라리아 화학 예방의 효과: 유형 2 하이브리드 구현 연구

이 구현 연구에서는 수렴 혼합 방법 접근 방식을 사용합니다. SMC는 2021년 12월부터 2022년 2월까지 4개월 주기로 시행됩니다. 연구에는 다음 구성 요소가 포함됩니다.

1. 소아에서 확인된 말라리아 사례를 확립하기 위해 수동 감시를 통한 클러스터 무작위 대조 시험(cRCT) 수행
2. SPAQ가 감염으로부터 28일간의 보호를 제공하는지, 그리고 약물 농도 및/또는 내성이 보호 기간에 영향을 미치는지 여부를 결정하기 위해 전향적 화학예방 효능 코호트 연구 수행
3. 두 개의 연구 구역과 두 개의 표준 개입 구역에서 3~59개월 어린이를 대상으로 저항 마커 연구를 수행하여 시간 경과에 따른 저항 마커 확산의 변화를 측정합니다.

4개 지구가 연구에 참여할 예정입니다. 1단계의 2개 개입 지구(Mecubúri 및 Malema)와 이전에 SMC가 구현되지 않은 2개 지구(Lalaua 및 Muecate)입니다. cRCT는 두 개의 새로운 지구에서만 시행됩니다. 화학예방 효능 코호트 연구는 운영 타당성에 따라 선택될 두 개의 새로운 지역 중 한 곳에서만 수행될 예정입니다. 연구 구역 내 SMC의 예상 대상 인구는 3~59개월 사이의 어린이 114,000명입니다.

행동 양식

1. 클러스터 무작위 대조 시험(cRCT) 남풀라 지방의 두 지역에서 클러스터 무작위 대조 시험(cRCT)을 사용하여 SMC의 효과를 평가합니다.

   연구 설계 및 표본 선택 이 환경에서 3~59개월 사이의 어린이를 대상으로 임상적으로 중요한 말라리아 사례를 예방하기 위한 SPAQ(치료 목적 기반)의 효과는 cRCT를 사용하여 조사됩니다.

   이 시험은 두 개의 부문, 즉 하나의 제어 부문과 하나의 중재 부문으로 구성됩니다. 아동의 임상시험 참여에 대한 사전 동의는 보호자로부터 얻습니다. 집단이나 공동체 수준에서 개입 부문을 위해 클러스터가 선택됩니다. 이 연구는 양측 테스트를 사용하여 5% 수준에서 유의미한 80% 확률로 발생률 40% 감소를 감지할 수 있도록 지원됩니다(모잠비크 북부에서 SPAQ의 효능이 있다는 가정에 근거). 순환하는 기생충의 저항 대립유전자는 높으며 이는 서아프리카 환경의 연구에서 발견된 것의 절반입니다. SMC가 없는 경우 연구 참가자는 의료 시설에 제출하기에 충분한 심각도의 높은 전염 시즌(SMC 라운드에 해당)당 어린이당 0.2회의 임상 에피소드를 경험할 것이라고 가정합니다. 군집 무작위 설계의 두 독립적인 비율을 예상 결과가 있는 표본의 비율과 비교하는 카이 제곱 검정에 대한 표본 크기 계산: 0.80; 통계력: 80%; 신뢰 수준: 95%(α=0.05); 추적 조사 중 말라리아가 확인된 어린이의 추정 비율: 중재 부문: 0.2; 컨트롤 암: 0.12(40%의 보호 효과에 해당); 대조군의 아동 비율: 중재군(K-비율): 1.5; 말라리아 결과의 클러스터 내 상관관계(ICC) 가정: 0.23; 선택한 클러스터 크기: 15; 필요한 총 표본 크기 추정: n = 2,850(그 중 1,710명은 대조군에, 1,140명은 중재군에 있음) 추정된 총 클러스터 수: n = 190(대조군에 114개, 중재군에 76개). 총 76개의 커뮤니티가 개입 부문에 포함될 확률이 인구 규모에 비례하는 모든 커뮤니티 목록에서 무작위로 선택됩니다. 그 후, 나머지 커뮤니티 중에서 114개의 커뮤니티가 무작위로 선택되어 컨트롤 부문에 포함됩니다. 개입 지역의 모든 적격 아동은 표준 프로토콜에 따라 SMC를 받게 됩니다. 통제 및 개입 부문에 포함하기 위해 선택된 모든 지역에서 15가구가 각 지역사회의 가구 목록에서 무작위로 선택됩니다. 각 가구에서는 적격 아동 중에서 한 명의 적격 아동을 무작위로 선택하여 연구에 포함시킵니다. 참가자 샘플링 프레임은 클러스터 수, 전체 샘플 크기 및 SMC를 받는 커뮤니티 수 측면에서 연구의 전반적인 효율성을 보장하도록 설계되었습니다. 개입 및 통제 구역의 공격률을 비교하여 선택한 개입 및 통제 구역 전체에서 유사한지 확인합니다. 대조 부문에서는 각 가구에서 무작위로 한 명의 적격 아동을 모집하여 선택한 커뮤니티의 연구원이 가구를 무작위로 샘플링합니다. 보호자가 동의한 후 어린이를 모집하고 각 어린이에 대한 개별 데이터를 수집하고 자격을 확인하기 위해 간단한 기본 설문지를 실시합니다. 중재 부문에서 연구원은 SMC를 관리하는 한 쌍의 커뮤니티 배포자를 따라갑니다. 선택된 지역사회의 가구는 유통업체가 방문한 가구 중에서 무작위로 샘플링됩니다. SMC를 시행하기 전에 동의를 구하고 한 명의 적격 아동을 모집하고 간단한 기본 설문지를 실시하여 개별 데이터를 수집하고 적격성을 확인합니다. 혈액 샘플을 채취한 후 Hemocue 기계를 사용하여 헤모글로빈 농도를 측정합니다. 클리닉에서 발표하는 연구에 모집된 어린이는 SMC 기록 카드에 있는 정보를 사용하여 식별되며, 말라리아 의심 사례 및 신속 진단 테스트(RDT) 결과를 포함한 클리닉 방문 데이터는 기본 설문지 데이터와 일치되어 분석용 데이터베이스를 구축합니다. . Cox 비례 위험 회귀 모델을 맞추기 위한 말라리아 사건에 대한 후속 조치 시간과 시간을 계산할 수 있도록 병원 출석 날짜와 신속한 진단 테스트를 사용한 말라리아 사례 확인이 기록됩니다.

2. 화학예방 효능 코호트 연구 이 연구 구성 요소의 목적은 SMC 기간 동안 제공되는 설파독신, 피리메타민 및 아모디아퀸의 현재 투여 요법이 3~59개월의 소아에서 28일 동안 열대열원충 감염을 충분히 보호하는지 확인하는 것입니다. 연구 설계는 표준 화학예방 효능 연구(CPES) 프로토콜로 제안된 것과 유사합니다. 목표는 화학적 예방 실패가 발생하는지 여부를 조사하는 것뿐만 아니라 이것이 재발성 감염, 새로운 감염 또는 과소 투여의 결과인지 여부를 조사하는 것입니다. 표준 CPES 프로토콜에서 제안된 대로 말라리아 두꺼운 도말 검사와 건조혈반(DBS)은 이 약의 첫 3일 용량 투여 후 0일, 2일, 7일, 14일, 21일, 28일에 모두 채취됩니다. 직접 관찰 요법(DOT)을 통해 투여되는 SPAQ입니다. 표준 CPES 프로토콜에서 제안한 것 외에도 0일과 28일의 모든 DBS 샘플은 정성적 중합효소 연쇄 반응(qPCR)을 통해 저밀도 기생충혈증 추정치를 확인하기 위해 처리됩니다. 충분한 DNA가 존재하는 경우 0일차와 28일차 qPCR 유전자형을 비교합니다. 어린이에게 말라리아 감염이 있는 것으로 밝혀지면 동일한 일배체형이 존재한다는 것은 재발성 감염을 의미합니다. 다른 일배체형이 존재하는 경우 이는 SPAQ 투여 후 새로운 감염을 의미합니다. qPCR 방법론은 간에서 갓 나온 기생충만 증폭하도록 설계되었습니다. 또한 해당 날짜에 어린이의 두꺼운 얼룩이 양성이거나 후속 DBS가 Plasmodium falciparum 양성인 경우 2, 7, 14 및 21일에 기생충혈증 추정 및 유전형 분석을 위해 DBS가 처리됩니다. 어린이에게 열이 나고 신속진단검사(RDT)에서 말라리아 양성 반응이 나올 때마다 DBS도 수집됩니다. 약물 수준, qPCR 기생충 추정 및 유전형 분석도 수행됩니다. 494명의 어린이를 샘플링하여 3%의 획기적인 감염률을 가정하면 1.7%~4.9%의 95% 신뢰구간이 제공됩니다. 500명의 아동 표본 크기를 추적 관찰하기 위해 99%의 응답률과 1%의 손실을 가정하는 것이 적절한 것으로 간주됩니다. 손가락 찌름은 두꺼운 혈액 도말 검사와 DBS 모두에 대해 훈련받은 간호사나 의료 인력이 실시합니다. 복용량, 체중, 나이, 팔 중간 둘레 길이, 고막 온도, 위치, 시간 및 날짜를 ​​각 어린이에 대해 0일차와 2일차, 7일차, 14일차, 21일차, 28일차의 모든 후속 시점에 기록합니다. 후속 슬라이드와 DBS가 촬영됩니다. 두꺼운 혈액 도말과 DBS는 숙련된 실험실 기술자가 처리할 준비를 합니다. 모든 두꺼운 도말과 DBS는 현미경 및 qPCR 분석을 위한 고감도 약리학 역량을 갖춘 적합한 실험실로 보내집니다. SPAQ 투여 이후 아동이 다른 치료를 받았는지 또는 질병을 경험했는지 여부를 조사하는 설문지는 샘플을 채취할 때마다 공동 투여됩니다. 아이가 열이 나면 간병인은 가정을 방문할 때마다 의료 시설이나 지역사회 보건 담당자에게 치료를 받도록 상기시켜줄 것입니다. RDT 결과와 받은 치료를 기록하는 시스템이 마련될 것입니다. 28일차에 데이터 수집자는 연구 기간 동안 아동의 질병 이력을 조사하기 위해 각 보호자에게 설문지를 제공할 것입니다. 실험실에서는 처리된 데이터를 말라리아 컨소시엄으로 다시 보낼 것이며, 여기서 관련 돌연변이 분포 및 비율을 분석하여 돌연변이 그룹 간의 기생충학적 효능을 비교할 것입니다. 약물 수준은 평균, 중앙값 및 표준 편차에 의한 집단으로 분석되고 치료 결과, 특히 7일차의 약물 농도와의 상관관계를 결정할 것입니다. 28일차 양성은 항말라리아제 내성 유전자형과 상관관계가 있을 것입니다.
3. 저항성 마커 연구 이 연구 구성 요소의 목적은 SMC의 연간 1회(두 개의 새로운 2상 연구 구역에서) 또는 SMC의 연간 2회(2개의 새로운 2단계 연구 구역에서) 이후 SP 및 AQ 저항성의 유병률과 저항성 유병률의 증가를 계속 모니터링하는 것입니다. 2개의 1단계 구역)은 모집단의 분자 표지를 통해 평가됩니다. 구체적인 목표는 SMC가 시행되지 않는 유사한 지역에 거주하는 아동과 비교하여 돌연변이가 있는 기생충을 보유하고 있는 SMC가 시행되는 지역에 거주하는 RDT 증상이 있는 아동의 비율에서 시간 경과에 따른 유병률을 탐지하는 것입니다. SP 및 AQ 저항의 추세는 두 개의 원래 개입 구역과 두 개의 연구 구역에서 모니터링됩니다. SMC 프로젝트 구현 전(기준선)과 SMC 배포 전체 라운드(종료선) 후에 의료 시설 기반 단면 조사가 수행됩니다. 약물 저항성과 관련된 대립유전자의 유병률을 모니터링하는 것은 표준 프로토콜에 따라 감염 증거가 있는 증상이 있는 어린이로부터 샘플을 수집하여 수행됩니다. 샘플 수집은 각 연구 지역에서 선택된 4개의 1차 의료 보건 시설에서 수행됩니다. 모니터링할 주요 마커는 다음과 같습니다: 디히드로엽산 환원효소(dhfr): 코돈 108, 51, 59 및 164; 디하이드로프테오레이트 합성효소(dhps): 코돈 431, 437, 540, 581 및 613; Pf 클로로퀸 저항성 수송체 유전자(pfcrt): 코돈 72-76; Pf 다약제 내성 유전자 1(pfmdr1): 코돈 86, 184 및 1246 및 Plasmepsin 2(plm2). 조사를 위한 표본 크기는 SP 및 AQ 저항성 지표의 유병률 변화를 충분한 정밀도로 추정하여 적절한 검정력을 유지하면서 중요한 증가가 없었다는 확신을 제공할 목적으로 약물 효능 테스트를 위한 세계보건기구(WHO) 프로토콜을 사용하여 결정되었습니다. 변경 사항이 발생하면 이를 감지합니다. 구역당 300명의 어린이 표본(기준선과 끝선에 각각 150명)은 기준선과 끝선 사이의 5% 수준 차이를 탐지할 수 있는 90% 검정력을 얻을 것으로 예상됩니다. 따라서 전체 표본 크기는 1,500명이 되며 기준선과 최종선 모두에서 750명의 어린이가 표본으로 추출됩니다.