Kausiluonteisen malarian kemoprevention tehokkuus Nampulan maakunnassa, Mosambikissa: tyypin kaksi hybridikäyttötutkimus

Tässä toteutustutkimuksessa käytetään konvergenttia sekamenetelmää. SMC otetaan käyttöön neljässä kuukausijaksossa joulukuun 2021 ja helmikuun 2022 välisenä aikana. Tutkimus käsittää seuraavat osat:

1. Suoritetaan klusterisatunnaistettu kontrolloitu tutkimus (cRCT) passiivisen valvonnan avulla vahvistettujen malariatapausten toteamiseksi lapsilla
2. Prospektiivisen kemoprevention tehokkuuden kohorttitutkimuksen suorittaminen sen määrittämiseksi, tarjoaako SPAQ 28 päivän suojan infektioilta ja vaikuttavatko lääkepitoisuudet ja/tai resistenssi suojan kestoon
3. Resistenssimarkkeritutkimuksen suorittaminen 3–59 kuukauden ikäisillä lapsilla kahdella tutkimusalueella sekä kahdella vakiointerventiopiirillä, jotta voidaan mitata resistenssimarkkerien esiintyvyyden muutoksia ajan mittaan.

Tutkimukseen osallistuu neljä piiriä: kaksi interventiopiiriä vaiheesta 1 (Mecubúri ja Malema) ja kaksi piiriä, joissa SMC:tä ei ole aiemmin toteutettu (Lalaua ja Muecate). CRCT otetaan käyttöön vain kahdessa uudessa piirissä. Kemoprevention tehokkuuden kohorttitutkimus tehdään vain toisessa kahdesta uudesta piiristä, jotka valitaan toiminnan kannattavuuden perusteella. SMC:n arvioitu kohdeväestö opintopiireissä on 114 000 3-59 kuukauden ikäistä lasta.

menetelmät

1. Klusterisatunnaistettu kontrolloitu tutkimus (cRCT) Arvioida SMC:n tehokkuutta käyttämällä klusterisatunnaistettua kontrollitutkimusta (cRCT) kahdella Nampulan maakunnan alueella.

   Tutkimuksen suunnittelu ja näytteen valinta SPAQ:n tehokkuutta (hoidon aikomuksen perusteella) kliinisesti merkittävien malariatapausten ehkäisyssä 3–59 kuukauden ikäisillä lapsilla tässä ympäristössä tutkitaan cRCT:llä.

   Tämä tutkimus koostuu kahdesta haarasta: yksi kontrollihaara ja yksi interventiohaara. Tietoinen suostumus lasten osallistumiseen tutkimukseen hankitaan hoitajilta. Interventioryhmään valitaan klusterit kunta- tai yhteisötasolla. Tutkimuksella on 80 prosentin mahdollisuus havaita, mikä merkitsee 5 prosentin tasolla kaksisuuntaista testiä käyttäen, 40 prosentin ilmaantuvuuden väheneminen (perustuu siihen oletukseen, että SPAQ:n tehokkuus Pohjois-Mosambikissa, jossa Resistenssialleelit kiertävissä loisissa on korkea, puolet Länsi-Afrikan ympäristöissä tehdyistä tutkimuksista löydetystä. Siinä oletetaan, että tutkimuksen osallistujat kokisivat SMC:n puuttuessa 0,2 kliinistä episodia lasta kohden korkean tartuntakauden aikana (vastaa SMC-kierrosta), jotka ovat riittävän vakavia esitettäväksi terveyskeskukseen. Otoskoon laskenta chi-neliötestille, jossa verrataan kahta riippumatonta osuutta klusterin satunnaistetussa suunnittelussa odotetun tuloksen omaavan näytteen osuuteen: 0,80; Tilastollinen teho: 80 %; Luottamustaso: 95 % (α=0,05); Oletetut osuudet lapsista, joille kehittyi vahvistettu malariatapaus seurannan aikana: Interventioryhmä: 0,2; Kontrollihaara: 0,12 (vastaa 40 %:n suojaavaa vaikutusta); Lasten suhde kontrollihaarassa: interventiohaara (K-suhde): 1,5; Malariatulosten oletettu klusterin sisäinen korrelaatio (ICC): 0,23; Valittu klusterin koko: 15; Arvioitu vaadittu kokonaisotoskoko: n = 2 850, joista 1 710 kontrollihaaroissa ja 1 140 interventiohaaroissa; Arvioitu klustereiden kokonaismäärä: n = 190, joista 114 kontrollihaaroissa ja 76 interventiohaaroissa. Kaikkiaan 76 yhteisöä valitaan satunnaisesti kaikkien yhteisöjen luettelosta väestön kokoon suhteutettuna todennäköisyydellä sisällytettäväksi interventioryhmään. Myöhemmin 114 yhteisöä valitaan satunnaisesti jäljellä olevien joukosta sisällytettäväksi kontrolliryhmään. Kaikki tukikelpoiset lapset interventioalueilla saavat SMC:n vakioprotokollan mukaisesti. Kaikilta valvonta- ja interventioosastoihin valituilta alueilta valitaan satunnaisesti 15 kotitaloutta kunkin yhteisön kotitalousluettelosta. Jokaisesta taloudesta valitaan satunnaisesti yksi tukikelpoisten lasten joukosta ja otetaan mukaan tutkimukseen. Osallistujien otantakehys suunniteltiin varmistamaan tutkimuksen yleinen tehokkuus klustereiden lukumäärän, otoskoon ja SMC:tä vastaanottavien yhteisöjen lukumäärän suhteen. Hyökkäysmääriä interventio- ja valvonta-alueilla verrataan sen varmistamiseksi, että ne ovat samanlaiset valituilla interventio- ja valvonta-alueilla. Kontrolliryhmässä tutkijat valitsevat satunnaisesti kotitaloudet valituista yhteisöistä, joista jokaiseen kotitalouteen rekrytoidaan satunnaisesti yksi kelvollinen lapsi. Kun huoltajat ovat antaneet suostumuksensa, lapset rekrytoidaan ja lyhyt peruskyselylomake kerätään jokaisesta lapsesta yksilöllisiä tietoja ja vahvistetaan heidän kelpoisuutensa. Interventiohaarassa tutkija seuraa yhteisön jakelijaparia, kun he hallinnoivat SMC:tä. Valittujen yhteisöjen kotitaloudet valitaan satunnaisesti niistä, joissa jakelijat ovat vierailleet. Ennen SMC:n antamista pyydetään suostumus, yksi kelvollinen lapsi rekrytoidaan ja lyhyt peruskyselylomake kerätään henkilökohtaisia ​​tietoja ja vahvistetaan heidän kelpoisuutensa. Verinäytteet otetaan ja sen jälkeen hemoglobiinipitoisuus mitataan Hemocue-koneella. Klinikoilla esittelevään tutkimukseen värvätyt lapset tunnistetaan heidän SMC-tietuekorttiensa tietojen perusteella, ja tiedot klinikalla käynneistä, mukaan lukien epäillyt malariatapaukset ja pikadiagnostisten testien (RDT) tulokset, yhdistetään kyselylomakkeen lähtötietoihin analyysitietokannan luomiseksi. . Klinikalla käyntipäivä ja malariatapausten vahvistus pikadiagnostisilla testeillä tallennetaan, jotta voidaan laskea seuranta- ja malariatapahtumien aika Coxin suhteellisen vaaran regressiomallin sovittamiseksi.

2. Kemoprevention tehokkuuden kohorttitutkimus Tämän tutkimusosan tavoitteena on varmistaa, suojaavatko nykyiset sulfadoksiinin, pyrimetamiinin ja amodiakiinin annostusohjelmat SMC:n aikana riittävästi Plasmodium falciparum -infektiolta 3–59 kuukauden ikäisillä lapsilla 28 päivän ajan. Tutkimussuunnitelma on samanlainen kuin mitä on ehdotettu standardikemoprevention tehokkuustutkimukseksi (CPES). Tavoitteena ei ole vain selvittää, tapahtuuko kemoprevention epäonnistuminen, vaan johtuuko se uusiutuvista infektioista, uusista infektioista tai aliannostuksesta. Kuten tavallinen CPES-protokolla ehdottaa, sekä malariapaksut näytteet että kuivat veripisteet (DBS) otetaan päivänä 0, päivänä 2, päivänä 7, päivänä 14, päivänä 21 ja päivänä 28 ensimmäisen kolmen päivän annoksen antamisen jälkeen. SPAQ, joka annetaan suoraan tarkkailtavan hoidon (DOT) kautta. Sen lisäksi, mitä standardi CPES-protokolla ehdottaa, kaikki DBS-näytteet päivinä 0 ja 28 käsitellään matalatiheyksisten parasitemioiden arvioimiseksi kvalitatiivisen polymeraasiketjureaktion (qPCR) avulla. Jos DNA:ta on riittävästi, päivän 0 ja päivän 28 qPCR-genotyyppejä verrataan. Jos lapsilla todetaan malariainfektioita, saman haplotyypin esiintyminen viittaa uusiutuvaan infektioon. Jos eri haplotyyppejä on läsnä, tämä viittaa uuteen infektioon SPAQ-annon jälkeen. QPCR-metodologia on suunniteltu monistamaan vain maksasta juuri ilmaantuneet loiset. DBS:t käsitellään myös parasitemian arvioita ja genotyypitystä varten päivinä 2, 7, 14 ja 21, jos lapsen paksu sivelynäyte oli positiivinen kyseisinä päivinä tai takautuvasti, jos seuraavat DBS:t ovat Plasmodium falciparum -positiivisia. DBS kerätään myös aina, kun lapsella on kuumetta ja hän on malariapositiivinen nopeassa diagnostisessa testissä (RDT). Myös lääketaso, qPCR-loisten arviointi ja genotyypitys suoritetaan. Olettaen, että 494 lapsen otosten läpimurto on 3 %, saadaan 95 %:n luottamusväli 1,7 % - 4,9 %. Oletuksena 99 %:n vastausprosentti ja 1 %:n menetys 500 lapsen otoksen seurannassa katsotaan sopivaksi. Koulutetut sairaanhoitajat tai terveydenhuoltohenkilöstö tekevät sormenpistot sekä paksuverestä että DBS:stä. Annos, paino, ikä, olkavarren keskiosan pituus, tärykalvon lämpötila, sijainti, aika ja päivämäärä kirjataan jokaiselle lapselle päivänä 0 ja kaikki myöhemmät ajankohdat päivinä 2, 7, 14, 21 ja 28 päivänä, jolloin seurantadiat ja DBS otetaan. Koulutettu laboratorioteknikko valmistelee paksut verinäytteet ja DBS:n käsittelyä varten. Kaikki paksut sivelynäytteet ja DBS:t lähetetään sopivaan laboratorioon, jossa on erittäin herkkä farmakologinen kapasiteetti mikroskopia- ja qPCR-analyysejä varten. Kyselylomake, jossa selvitetään, onko lapsi saanut muuta hoitoa tai sairastuiko jokin sairaus SPAQ:n antamisen jälkeen, annetaan samanaikaisesti joka kerta, kun näyte otetaan. Omaishoitajia muistutetaan jokaisella kotitalouskäynnillä hakeutumaan hoitoon terveyskeskukseen tai kunnan terveystyöntekijältä, jos lapsi kuumenee. Otetaan käyttöön järjestelmä RDT-tulosten ja vastaanotettujen hoitojen kirjaamiseksi. Päivänä 28 tiedonkerääjät myös lähettävät jokaiselle hoitajalle kyselylomakkeen, jossa hän tutkii lapsen sairaushistoriaa tutkimuksen aikana. Laboratorio lähettää käsitellyt tiedot takaisin Malaria Consortiumille, jossa asiaankuuluvat mutaatioiden jakautumat ja suhteet analysoidaan vertaamalla parasitologista tehokkuutta mutaatioryhmien välillä. Lääketasot analysoidaan kohorttina keskiarvon, mediaanin ja keskihajonnan perusteella ja määritetään korrelaatiot hoitotuloksiin, erityisesti lääkepitoisuudet päivänä 7. Päivän 28 positiivisuus korreloidaan malarialääkeresistenssigenotyypin kanssa.
3. Resistenssimarkkeritutkimus Tämän tutkimusosan tavoitteena on jatkaa SP- ja AQ-resistenssin esiintyvyyden ja resistenssin esiintyvyyden lisääntymisen seurantaa yhden vuosittaisen SMC-kierroksen (kahdessa uudessa vaiheen 2 tutkimuspiirissä) tai kahden vuosittaisen SMC-kierroksen (vuonna) jälkeen. kaksi vaiheen 1 piiriä) arvioituna populaation molekyylimarkkerien avulla. Erityinen tavoite on havaita levinneisyys ajan mittaan niiden oireellisten, RDT:tä sairastavien lasten osuudessa, jotka asuvat alueilla, joissa SMC on toteutettu ja jotka kantavat loisia, joilla on mutaatioita verrattuna lapsiin, jotka asuvat samanlaisilla alueilla ilman SMC:tä. SP- ja AQ-resistenssin trendejä seurataan kahdella alkuperäisellä interventioalueella sekä kahdella tutkimusalueella. Terveyslaitospohjainen poikkileikkaustutkimus tehdään ennen SMC-projektin toteutusta (perusviiva) ja yhden täydellisen SMC-jakelukierroksen jälkeen (päätelinja). Lääkeresistenssiin liittyvien alleelien esiintyvyyden seuranta suoritetaan vakioprotokollan mukaisesti keräämällä näytteitä oireellisista lapsista, joilla on merkkejä infektiosta. Näytteenotto suoritetaan neljässä valitussa ensimmäisen tason hoitolaitoksessa kussakin opintopiirissä. Tärkeimmät seurattavat markkerit ovat: dihydrofolaattireduktaasi (dhfr): kodonit 108, 51, 59 ja 164; dihydropteoraattisyntetaasi (dhps): kodonit 431, 437, 540, 581 ja 613; Pf-klorokiiniresistenssikuljetusgeeni (pfcrt): kodonit 72-76; Pf-monilääkeresistenssigeeni 1 (pfmdr1): kodonit 86, 184 ja 1246 ja Plasmepsiini 2 (plm2). Tutkimuksen otoskoko määritettiin käyttämällä Maailman terveysjärjestön lääkkeiden tehokkuuden testausprotokollaa. Tarkoituksena oli arvioida SP- ja AQ-resistenssimarkkereiden esiintyvyyden muutokset riittävän tarkasti varmistaakseen, että merkittävää kasvua ei ole tapahtunut, vaikka teho on riittävä. havaita muutokset, jos niitä tapahtuu. Otos, jossa on 300 lasta per piiri (150 molemmissa lähtö- ja loppulinjassa), odotetaan johtavan 90 % tehoon havaitakseen eron 5 %:n tasolla perus- ja loppulinjan välillä. Otoskoko on siis 1 500, ja 750 lapsesta otetaan näyte sekä lähtö- että loppuviivalla.