Eficácia da Quimioprevenção Sazonal da Malária na Província de Nampula, Moçambique: Estudo de Implementação Híbrida Tipo Dois

Este estudo de pesquisa de implementação utiliza uma abordagem convergente de métodos mistos. O SMC será implementado em quatro ciclos mensais entre dezembro de 2021 e fevereiro de 2022. A pesquisa envolverá os seguintes componentes:

1. Realização de um ensaio clínico randomizado controlado (cRCT) através de vigilância passiva para estabelecer casos confirmados de malária em crianças
2. Condução de um estudo prospectivo de coorte de eficácia de quimioprevenção para determinar se o SPAQ fornece 28 dias de proteção contra infecção e se as concentrações e/ou resistência do medicamento influenciam a duração da proteção
3. Realização de um estudo de marcadores de resistência em crianças dos 3 aos 59 meses nos dois distritos de investigação mais os dois distritos de intervenção padrão para medir as mudanças na prevalência dos marcadores de resistência ao longo do tempo.

Quatro distritos estarão envolvidos no estudo: os dois distritos de intervenção da fase 1 (Mecubúri e Malema) e dois distritos onde o SMC não foi implementado anteriormente (Lalaua e Muecate). O cRCT só será implementado nos dois novos distritos. O estudo de coorte de eficácia da quimioprevenção será realizado apenas num dos dois novos distritos, que será selecionado com base na viabilidade operacional. A população-alvo estimada para o SMC nos distritos de estudo é de 114.000 crianças com idades compreendidas entre os 3 e os 59 meses.

Métodos

1. Ensaio controlado randomizado por agrupamento (cRCT) Avaliar a eficácia do SMC utilizando um ensaio clínico controlado randomizado por agrupamento (cRCT) em dois distritos da província de Nampula.

   Desenho do estudo e seleção da amostra A eficácia do SPAQ (com base na intenção de tratar) para a prevenção de casos de malária clinicamente significativos entre crianças de 3 a 59 meses neste ambiente será investigada usando um cRCT.

   Este ensaio será composto por dois braços: um braço de controle e um braço de intervenção. O consentimento informado para a participação das crianças no estudo será obtido dos cuidadores. Os clusters serão seleccionados para o braço de intervenção ao nível das comunidades ou comunidades. O estudo será potenciado para ter uma probabilidade de 80% de detectar, tão significativo ao nível de 5% utilizando um teste bicaudal, uma redução de 40% na incidência (com base no pressuposto de que a eficácia do SPAQ no Norte de Moçambique, onde a prevalência de alelos de resistência em parasitas circulantes é alta, é metade da encontrada em estudos em ambientes da África Ocidental). Assumirá que os participantes do estudo, na ausência de SMC, experimentariam 0,2 episódios clínicos por criança por época de alta transmissão (correspondente à ronda de SMC) de gravidade suficiente para serem apresentados a uma unidade de saúde. Cálculo do tamanho amostral para teste qui-quadrado comparando duas proporções independentes em delineamento aleatório por conglomerados com a proporção da amostra com desfecho esperado: 0,80; Poder estatístico: 80%; Nível de confiança: 95% (α=0,05); Proporções assumidas de crianças que desenvolvem casos confirmados de malária durante o acompanhamento: Braço de intervenção: 0,2; Braço controle: 0,12 (correspondente a efeito protetor de 40%); Proporção de crianças no braço de controle: braço de intervenção (proporção K): 1,5; Correlação intra-grupo assumida (ICC) dos resultados da malária: 0,23; Tamanho do cluster selecionado: 15; Tamanho total estimado da amostra necessária: n = 2.850, dos quais 1.710 no controle e 1.140 nos braços de intervenção; Número total estimado de clusters: n = 190, dos quais 114 nos braços de controle e 76 nos braços de intervenção. Um total de 76 comunidades serão selecionadas aleatoriamente de uma lista de todas as comunidades com probabilidade proporcional ao tamanho da população para inclusão no braço de intervenção. Posteriormente, 114 comunidades serão selecionadas aleatoriamente dentre as demais para inclusão no braço de controle. Todas as crianças elegíveis nas áreas de intervenção receberão SMC de acordo com o protocolo padrão. Em todas as áreas selecionadas para inclusão nos braços de controle e intervenção, 15 domicílios serão selecionados aleatoriamente de uma lista de domicílios em cada comunidade. Em cada domicílio, uma criança elegível será selecionada aleatoriamente entre as crianças elegíveis e incluída no estudo. A base de amostragem dos participantes foi concebida para garantir a eficiência global do estudo em termos de número de conglomerados, tamanho global da amostra e número de comunidades que recebem SMC. As taxas de ataque nos distritos de intervenção e controlo serão comparadas para garantir que sejam semelhantes nas áreas de intervenção e controlo seleccionadas. No braço de controle, os domicílios serão amostrados aleatoriamente por pesquisadores de comunidades selecionadas, com uma criança elegível recrutada aleatoriamente em cada domicílio. Depois que os cuidadores fornecerem consentimento, as crianças serão recrutadas e um breve questionário inicial será administrado para coletar dados individuais de cada criança e para confirmar sua elegibilidade. No braço de intervenção, um pesquisador acompanhará dois distribuidores comunitários enquanto eles administram o SMC. Os agregados familiares nas comunidades seleccionadas serão amostrados aleatoriamente entre aqueles visitados pelos distribuidores. Antes da administração do SMC, será solicitado o consentimento, uma criança elegível será recrutada e um breve questionário de base será administrado para coletar dados individuais e para confirmar sua elegibilidade. Amostras de sangue serão coletadas e a concentração de hemoglobina subsequente medida usando uma máquina Hemocue. As crianças recrutadas para o estudo que se apresentem nas clínicas serão identificadas utilizando informações nos seus cartões de registo do SMC, e os dados das visitas clínicas, incluindo casos suspeitos de malária e resultados de testes de diagnóstico rápido (RDTs), serão comparados com os dados do questionário de base para construir uma base de dados para análise . A data de atendimento clínico e a confirmação de casos de malária utilizando testes de diagnóstico rápido serão registadas para permitir o cálculo do tempo de acompanhamento e do tempo até aos eventos de malária para ajuste do modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox.

2. Estudo de coorte de eficácia de quimioprevenção Os objetivos deste componente de estudo é verificar se os regimes de dosagem atuais de sulfadoxina, pirimetamina e amodiaquina administrados durante o SMC protegem suficientemente contra a infecção por Plasmodium falciparum em crianças de 3 a 59 meses por 28 dias. O desenho do estudo é semelhante ao que foi proposto como protocolo padrão de estudo de eficácia de quimioprevenção (CPES). O objectivo não é apenas explorar se ocorre falha na quimioprevenção, mas se esta é resultado de infecções recrudescentes, novas infecções ou subdosagem. Conforme proposto pelo protocolo CPES padrão, tanto esfregaços espessos de malária quanto manchas de sangue seco (DBS) serão coletados no dia 0, dia 2, dia 7, dia 14, dia 21 e dia 28 após a administração da primeira dose de três dias de SPAQ, que será administrado por meio de terapia diretamente observada (DOT). Além do proposto pelo protocolo padrão do CPES, todas as amostras de DBS no dia 0 e no dia 28 serão processadas para averiguar estimativas de parasitemia de baixa densidade por meio da reação em cadeia da polimerase qualitativa (qPCR). Se existir DNA suficiente, os genótipos qPCR do dia 0 e do dia 28 serão comparados. Se se descobrir que as crianças têm infecções por malária, a presença do mesmo haplótipo indicaria uma infecção recrudescente. Se estiverem presentes haplótipos diferentes, isso indicaria uma nova infecção após a administração do SPAQ. A metodologia qPCR foi projetada para amplificar apenas parasitas que surgiram recentemente do fígado. Os DBSs também serão processados ​​para estimativas de parasitemia e genotipagem nos dias 2, 7, 14 e 21 se o esfregaço espesso de uma criança nesses dias for positivo ou, retrospectivamente, se os DBSs subsequentes forem positivos para Plasmodium falciparum. Um DBS também será recolhido sempre que uma criança tiver febre e for positiva para malária num teste de diagnóstico rápido (RDT). O nível do medicamento, a estimativa do parasita qPCR e a genotipagem também ocorrerão. Assumindo uma taxa de infecção de avanço de 3%, amostrando 494 crianças, fornecerá um intervalo de confiança de 95% de 1,7% a 4,9%. Considera-se apropriado assumir uma taxa de resposta de 99% e perda de 1% no acompanhamento de uma amostra de 500 crianças. As picadas nos dedos serão realizadas por enfermeiros treinados ou profissionais de saúde, tanto para esfregaços de sangue espessos quanto para DBS. Dose, peso, idade, comprimento da circunferência do braço, temperatura timpânica, localização, hora e data serão registrados para cada criança no dia 0 e todos os pontos de tempo subsequentes nos dias 2, 7, 14, 21 e dia 28, quando o slides de acompanhamento e DBS serão realizados. Esfregaços de sangue espessos e DBS serão preparados para processamento por um técnico de laboratório treinado. Todos os esfregaços espessos e DBSs serão enviados para um laboratório adequado com capacidade farmacológica de alta sensibilidade para análises de microscopia e qPCR. Um questionário explorando se a criança recebeu outro tratamento ou apresentou alguma doença desde a administração do SPAQ será coadministrado sempre que uma amostra for coletada. Os cuidadores serão lembrados, em cada visita ao agregado familiar, de procurar cuidados numa unidade de saúde ou junto de um agente comunitário de saúde se a criança ficar febril. Será criado um sistema para registar os resultados do RDT e quaisquer tratamentos recebidos. No dia 28, os coletores de dados também administrarão um questionário a cada cuidador para explorar o histórico de doença da criança ao longo do estudo. O laboratório enviará os dados processados ​​de volta ao Malaria Consortium, onde as distribuições e proporções relevantes das mutações serão analisadas comparando a eficácia parasitológica entre grupos de mutações. Os níveis do medicamento serão analisados ​​como uma coorte por média, mediana e desvio padrão e determinarão quaisquer correlações com os resultados do tratamento, em particular as concentrações do medicamento no dia 7. A positividade do dia 28 será correlacionada ao genótipo de resistência aos medicamentos antimaláricos.
3. Estudo de marcadores de resistência O objectivo desta componente de estudo é continuar a monitorizar as prevalências de resistência a SP e AQ e qualquer aumento na prevalência de resistência após uma ronda anual de SMC (nos dois novos distritos de estudo da fase 2) ou duas rondas anuais de SMC (em os dois distritos da fase 1) conforme avaliado através de marcadores moleculares na população. Um objectivo específico é detectar a prevalência ao longo do tempo na proporção de crianças sintomáticas com um RDT residentes nos distritos onde o SMC é implementado e que transportam parasitas com mutações em comparação com crianças que vivem em distritos semelhantes sem SMC. As tendências de resistência de SP e AQ serão monitorizadas nos dois distritos de intervenção originais, bem como nos dois distritos de investigação. Será realizado um inquérito transversal baseado nas unidades de saúde antes da implementação do projecto SMC (linha de base) e após uma ronda completa de distribuição do SMC (linha final). O monitoramento da prevalência de alelos associados à resistência aos medicamentos é feito, por protocolo padrão, por meio da coleta de amostras de crianças sintomáticas e com evidência de infecção. A coleta da amostra será realizada em quatro unidades de saúde de primeiro nível selecionadas em cada distrito de estudo. Os principais marcadores a serem monitorados são: diidrofolato redutase (dhfr): códons 108, 51, 59 e 164; dihidropteorato sintetase (dhps): códons 431, 437, 540, 581 e 613; Gene transportador de resistência à cloroquina Pf (pfcrt): códons 72-76; Gene 1 de resistência a múltiplas drogas Pf (pfmdr1): códons 86, 184 e 1246 e Plasmepsina 2 (plm2). O tamanho da amostra para a pesquisa foi determinado usando um protocolo da Organização Mundial da Saúde para testes de eficácia de medicamentos com a intenção de estimar mudanças na prevalência dos marcadores de resistência SP e AQ com precisão suficiente para fornecer garantias de que não houve aumento importante, embora tenha poder adequado para detectar alterações caso elas ocorram. Espera-se que uma amostra de 300 crianças por distrito (150 cada na linha de base e na linha final) resulte num poder de 90% para detectar uma diferença a um nível de 5% entre a linha de base e a linha final. O tamanho total da amostra será, portanto, de 1.500, com 750 crianças a serem amostradas tanto na linha de base como na linha final.