Efectividad de la quimioprevención del paludismo estacional en la provincia de Nampula, Mozambique: estudio de implementación híbrida tipo dos

Este estudio de investigación de implementación utiliza un enfoque de métodos mixtos convergentes. SMC se implementará en cuatro ciclos mensuales entre diciembre de 2021 y febrero de 2022. La investigación involucrará los siguientes componentes:

1. Realización de un ensayo controlado aleatorio por grupos (cRCT) mediante vigilancia pasiva para establecer casos confirmados de malaria en niños
2. Realizar un estudio de cohorte prospectivo sobre la eficacia de la quimioprevención para determinar si SPAQ proporciona 28 días de protección contra la infección y si las concentraciones del fármaco y/o la resistencia influyen en la duración de la protección.
3. Realizar un estudio de marcadores de resistencia en niños de 3 a 59 meses en los dos distritos de investigación más los dos distritos de intervención estándar para medir los cambios en la prevalencia de los marcadores de resistencia a lo largo del tiempo.

Cuatro distritos participarán en el estudio: los dos distritos de intervención de la fase 1 (Mecubúri y Malema) y dos distritos donde SMC no se ha implementado previamente (Lalaua y Muecate). El cRCT sólo se implementará en los dos nuevos distritos. El estudio de cohorte de eficacia de la quimioprevención solo se llevará a cabo en uno de los dos nuevos distritos, que se seleccionarán en función de la viabilidad operativa. La población objetivo estimada para SMC en los distritos del estudio es 114.000 niños de 3 a 59 meses.

Métodos

1. Ensayo controlado aleatorio por grupos (cRCT) Para evaluar la eficacia del SMC mediante un ensayo controlado aleatorio por grupos (cRCT) en dos distritos de la provincia de Nampula.

   Diseño del estudio y selección de la muestra La eficacia de SPAQ (por intención de tratar) para la prevención de casos clínicamente significativos de malaria entre niños de 3 a 59 meses en este entorno se investigará mediante un cRCT.

   Este ensayo constará de dos brazos: un brazo de control y un brazo de intervención. Se obtendrá el consentimiento informado de los cuidadores para la participación de los niños en el ensayo. Se seleccionarán clusters para el brazo de intervención a nivel de comunidades o comunidades. El estudio tendrá una probabilidad del 80% de detectar, como significativa al nivel del 5% usando una prueba de dos colas, una reducción del 40% en la incidencia (basado en el supuesto de que la eficacia del SPAQ en el norte de Mozambique, donde la prevalencia de los alelos de resistencia en los parásitos circulantes es alto, es la mitad de lo encontrado en estudios en entornos de África occidental). Se asumirá que los participantes del estudio, en ausencia de SMC, experimentarían 0,2 episodios clínicos por niño por temporada de alta transmisión (correspondiente a la ronda de SMC) de gravedad suficiente para presentarse en un centro de salud. Cálculo del tamaño de la muestra para la prueba de chi cuadrado que compara dos proporciones independientes en un diseño aleatorio por conglomerados con la proporción de la muestra con el resultado esperado: 0,80; Poder estadístico: 80 %; Nivel de confianza: 95% (α=0,05); Proporciones supuestas de niños que desarrollaron un caso confirmado de malaria durante el seguimiento: Grupo de intervención: 0,2; Grupo de control: 0,12 (correspondiente a un efecto protector del 40%); Proporción de niños en el brazo de control: brazo de intervención (proporción K): 1,5; Correlación intragrupo (CCI) supuesta de los resultados de malaria: 0,23; Tamaño del grupo seleccionado: 15; Tamaño total estimado de la muestra requerida: n = 2850, de los cuales 1710 en el grupo de control y 1140 en el grupo de intervención; Número total estimado de grupos: n = 190, de los cuales 114 en los brazos de control y 76 en los brazos de intervención. Se seleccionará al azar un total de 76 comunidades de una lista de todas las comunidades con probabilidad proporcional al tamaño de la población para su inclusión en el brazo de intervención. Posteriormente, se seleccionarán 114 comunidades al azar entre las restantes para su inclusión en el brazo de control. Todos los niños elegibles en las áreas de intervención recibirán SMC según el protocolo estándar. En todas las áreas seleccionadas para su inclusión en los brazos de control e intervención, se seleccionarán 15 hogares al azar de una lista de hogares en cada comunidad. En cada hogar, se seleccionará al azar un niño elegible entre los niños elegibles y se incluirá en el estudio. El marco de muestreo de los participantes se diseñó para garantizar la eficiencia general del estudio en términos de número de conglomerados, tamaño general de la muestra y número de comunidades que reciben SMC. Se compararán las tasas de ataque en los distritos de intervención y control para garantizar que sean similares en las áreas de intervención y control seleccionadas. En el grupo de control, investigadores de comunidades seleccionadas tomarán muestras aleatorias de los hogares y se reclutará al azar a un niño elegible en cada hogar. Después de que los cuidadores brinden su consentimiento, se reclutará a los niños y se administrará un breve cuestionario de referencia para recopilar datos individuales de cada niño y confirmar su elegibilidad. En el brazo de intervención, un investigador seguirá a un par de distribuidores comunitarios mientras administran SMC. Se seleccionarán aleatoriamente hogares de comunidades seleccionadas entre aquellos visitados por los distribuidores. Antes de administrar SMC, se solicitará el consentimiento, se reclutará a un niño elegible y se administrará un breve cuestionario de referencia para recopilar datos individuales y confirmar su elegibilidad. Se tomarán muestras de sangre y posteriormente se medirá la concentración de hemoglobina utilizando una máquina Hemocue. Los niños reclutados en el estudio que se presenten en las clínicas serán identificados utilizando la información de sus tarjetas de registro del SMC, y los datos sobre las visitas a la clínica, incluidos los casos sospechosos de malaria y los resultados de las pruebas de diagnóstico rápido (PDR), se compararán con los datos del cuestionario de referencia para crear una base de datos para el análisis. . Se registrarán la fecha de asistencia a la clínica y la confirmación de los casos de malaria mediante pruebas de diagnóstico rápido para permitir el cálculo del tiempo de seguimiento y el tiempo de los eventos de malaria para ajustar el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox.

2. Estudio de cohorte de eficacia de quimioprevención El objetivo de este componente del estudio es determinar si los regímenes de dosificación actuales de sulfadoxina, pirimetamina y amodiaquina administrados durante SMC protegen suficientemente contra la infección por Plasmodium falciparum en niños de 3 a 59 meses durante 28 días. El diseño del estudio es similar a lo que se ha propuesto como protocolo estándar de estudio de eficacia de quimioprevención (CPES). El objetivo no es sólo explorar si se produce un fracaso de la quimioprevención, sino también si esto se debe a infecciones recrudescentes, nuevas infecciones o dosis insuficientes. Según lo propuesto por el protocolo estándar CPES, tanto los frotis gruesos como los de sangre seca (DBS) para malaria se tomarán el día 0, el día 2, el día 7, el día 14, el día 21 y el día 28 después de la administración de la primera dosis de tres días de SPAQ, que se administrará mediante terapia de observación directa (DOT). Además de lo propuesto por el protocolo CPES estándar, todas las muestras de DBS del día 0 y el día 28 se procesarán para determinar estimaciones de parasitemia de baja densidad mediante reacción en cadena de la polimerasa cualitativa (qPCR). Si existe suficiente ADN, se compararán los genotipos qPCR del día 0 y del día 28. Si se descubre que los niños tienen infecciones por malaria, la presencia del mismo haplotipo indicaría una infección recrudescente. Si hay diferentes haplotipos presentes, esto indicaría una nueva infección después de la administración de SPAQ. La metodología qPCR está diseñada para amplificar solo los parásitos que acaban de emerger del hígado. Las DBS también se procesarán para estimaciones de parasitemia y genotipado los días 2, 7, 14 y 21 si el frotis grueso de un niño en esos días fue positivo o, retrospectivamente, si las DBS posteriores son positivas para Plasmodium falciparum. También se recolectará una DBS cada vez que un niño tenga fiebre y dé positivo en malaria en una prueba de diagnóstico rápido (RDT). También se realizarán niveles de fármaco, estimación de parásitos qPCR y genotipado. Suponiendo una tasa de infección progresiva del 3%, el muestreo de 494 niños proporcionará un intervalo de confianza del 95% del 1,7% al 4,9%. Se considera apropiado asumir una tasa de respuesta del 99% y una pérdida del 1% para realizar el seguimiento de una muestra de 500 niños. Las punciones en los dedos serán realizadas por enfermeras capacitadas o personal sanitario tanto para frotis de sangre espesa como para DBS. Se registrarán la dosis, el peso, la edad, la longitud de la circunferencia de la parte media del brazo, la temperatura timpánica, la ubicación, la hora y la fecha de cada niño el día 0 y todos los momentos posteriores los días 2, 7, 14, 21 y 28 cuando el Se tomarán diapositivas de seguimiento y DBS. Un técnico de laboratorio capacitado preparará frotis de sangre espesa y DBS para su procesamiento. Todos los frotis gruesos y DBS se enviarán a un laboratorio adecuado con capacidad farmacológica de alta sensibilidad para análisis de microscopía y qPCR. Un cuestionario que explora si el niño recibió otro tratamiento o experimentó alguna enfermedad desde la administración de SPAQ se coadministrará cada vez que se tome una muestra. En cada visita al hogar, se recordará a los cuidadores que busquen atención en un centro de salud o de un trabajador de salud comunitario si el niño presenta fiebre. Se implementará un sistema para registrar los resultados de las PDR y cualquier tratamiento recibido. El día 28, los recolectores de datos también administrarán un cuestionario a cada cuidador para explorar el historial de enfermedades del niño durante la duración del estudio. El laboratorio enviará los datos procesados ​​al Malaria Consortium, donde se analizarán las distribuciones y proporciones de las mutaciones relevantes comparando la eficacia parasitológica entre grupos de mutaciones. Los niveles de fármaco se analizarán como una cohorte mediante la media, la mediana y la desviación estándar y determinarán cualquier correlación con los resultados del tratamiento, en particular las concentraciones del fármaco el día 7. La positividad del día 28 se correlacionará con el genotipo de resistencia a los fármacos antipalúdicos.
3. Estudio de marcadores de resistencia El objetivo de este componente del estudio es continuar monitoreando las prevalencias de resistencia a SP y AQ y cualquier aumento en la prevalencia de resistencia después de una ronda anual de SMC (en los dos nuevos distritos de estudio de fase 2) o dos rondas anuales de SMC (en los dos distritos de la fase 1) según lo evaluado mediante marcadores moleculares en la población. Un objetivo específico es detectar la prevalencia a lo largo del tiempo en la proporción de niños sintomáticos con una PDR que residen en los distritos donde se implementa SMC y que portan parásitos con mutaciones en comparación con niños que viven en distritos similares sin SMC. Se monitorearán las tendencias de resistencia a SP y AQ en los dos distritos de intervención originales, así como en los dos distritos de investigación. Se llevará a cabo una encuesta transversal en los centros de salud antes de la implementación del proyecto SMC (línea de base) y después de una ronda completa de distribución de SMC (línea final). El seguimiento de la prevalencia de alelos asociados con la resistencia a los medicamentos se realiza, según un protocolo estándar, mediante la recolección de muestras de niños sintomáticos con evidencia de infección. La recolección de muestras se realizará en cuatro centros de salud seleccionados de primer nivel de atención en cada distrito de estudio. Los marcadores clave que se controlarán son: dihidrofolato reductasa (dhfr): codones 108, 51, 59 y 164; dihidropteorato sintetasa (dhps): codones 431, 437, 540, 581 y 613; Gen transportador de resistencia a cloroquina Pf (pfcrt): codones 72-76; Gen 1 de resistencia a múltiples fármacos de Pf (pfmdr1): codones 86, 184 y 1246 y plasmepsina 2 (plm2). El tamaño de la muestra para la encuesta se determinó utilizando un protocolo de la Organización Mundial de la Salud para pruebas de eficacia de medicamentos con la intención de estimar los cambios en la prevalencia de los marcadores de resistencia a SP y AQ con suficiente precisión para garantizar que no ha habido un aumento importante, y al mismo tiempo contar con el poder estadístico adecuado. para detectar cambios si se producen. Se espera que una muestra de 300 niños por distrito (150 cada uno en la línea base y en la línea final) dé como resultado un poder del 90% para detectar una diferencia al nivel del 5% entre la línea base y la línea final. Por lo tanto, el tamaño total de la muestra será de 1500, y se tomarán muestras de 750 niños tanto al inicio como al final.