외상성 늑골 골절 후 늑간 냉동 신경 용해

늑골 골절은 외상 환자의 이환율의 중요한 원인이며, 외상 환자의 약 10%가 늑골 골절을 나타냅니다.1 늑골 골절로 인한 통증은 기침 및 심호흡 능력 감소와 관련되어 환자가 무기폐 및 폐 합병증에 걸리기 쉽습니다. 흉부 경막외 차단 및 척추주위 차단 모두 신경축 차단은 늑골 골절 환자의 통증 감소뿐만 아니라 폐 합병증 및 전반적인 사망률 감소와 관련이 있습니다.2 또한, 국소 마취제를 사용한 늑간 신경 차단은 통증 점수, 최대 호기 유량 및 실내 공기의 동맥 산소 포화도를 개선하는 것으로 나타났습니다.3 그러나 늑간 신경 차단에도 위험이 없는 것은 아니며 차단된 각 개별 늑간 신경에 대해 기흉 발생률이 1.4%로 보고되었습니다.4 면내 초음파 유도의 사용이 기흉의 위험을 감소시킬 가능성이 있지만, 이는 평가되지 않았습니다. 또한, bupivacaine을 사용한 늑간 차단은 6시간 이내에 해결되는 것으로 보고되었으며,5 이는 높은 혈관 분포와 결과적으로 늑간 공간에서 국소 마취제가 흡수되기 때문일 수 있습니다.

대체 진통 기술은 말초 신경을 가역적으로 제거하기 위해 예외적으로 낮은 온도를 적용하여 "냉동통증"이라고 하는 일시적인 통증 완화를 초래하는 냉동신경분해술입니다.6 프로브 팁의 극도로 낮은 온도는 Wallerian 변성(신경 축삭의 가역적 분해)을 일으켜 결과적으로 구심성 및 원심성 신호의 전송을 억제합니다. 신경 endoneurium, perineurium 및 epineurium이 그대로 유지되기 때문에 축삭은 외골격을 따라 약 1-2 mm/day의 속도로 재생됩니다. 1961년부터 외과적 절개를 통한 말초 신경의 냉동 신경 용해술이 통증 치료에 일반적으로 사용되어 왔지만, 경피적으로 삽입할 수 있는 냉동 탐침의 개발은 이 방식의 사용에 혁명을 가져올 것을 약속합니다. 새로 설계된 협궤 프로브(오른쪽 위)와 초음파의 조합으로 이제 말초 신경 블록을 배치하는 것처럼 간단하게 경피적 냉동통증을 만들 수 있습니다. 동결 주기가 시행된 후 프로브 철수가 뒤따릅니다. 절차는 본질적으로 초음파 유도 말초 신경 블록을 배치하는 것과 동일합니다. 그러나 국소 마취제를 주입하는 대신 프로브를 통해 가스를 순환시켜 팁에서 냉기를 유도하고 대상 신경을 동결시킵니다. 환자 내부에 아무것도 남지 않으며 준비하거나 관리할 외부 장비가 없습니다. 중요한 것은 냉동신경분해요법과 프로브가 급성 및 만성 통증 치료를 위해 이미 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받았기 때문에 제안된 임상 시험에 대해 추가 규제 승인이 필요하지 않다는 것입니다.

cryoneurolysis의 이론적 이점에는 오피오이드 관련 없이 매우 긴 기간의 통증 조절, 카테터 관리/제거 없음(감염 위험 감소), 주입 펌프 및 마취 저장소의 부족, 매우 낮은 감염 위험(0에 근접)이 포함됩니다. ), 국소 마취 독성, 카테터 이탈 또는 누출의 위험이 없습니다. 여러 번의 동결/해동 주기로 구성된 단일 8분 경피 냉동신경분해술로 감각 신경 전도 절단이 6-8주 동안 유도되고 재수초화 후 신경 구조 및 기능이 완전히 회복됩니다. Cryoneurolysis는 수술 통증보다 오래 지속되고 수술 후 오피오이드의 필요성을 없애는 강력하고 부작용 없는 진통 가능성을 제공합니다.

모든 피험자는 계속해서 표준 및 관례적인 진통제를 받게 되므로 피험자가 연구에 등록하지 않은 경우보다 낮은 정도의 진통을 받을 위험이 없습니다. 냉동신경분해술 절차는 연구자의 현재 UCSD 표준 관행에 추가하여 수행될 것입니다.

연구 개요

0일 피험자 무작위 배정 및 냉동신경분해/모의 시술 시행

0-4일, 7일, 14일, 21일 및 1, 3, 6일 데이터 수집

피험자는 갈비뼈 골절 및 심각한 통증으로 UCSD 병원 중 한 곳을 방문하는 개인입니다. 이 연구에 참여하는 데 동의하는 사람들은 표준 늑간 신경 블록을 투여받게 됩니다.

치료군 할당(무작위화). 피험자는 두 가지 가능한 치료 중 하나에 할당됩니다.

1. 냉동신경분해
2. 가짜 절차(위약 대조군)

컴퓨터 생성 무작위 목록은 무작위 번호가 표시된 각 봉투에 처리 그룹 할당이 포함된 봉인된 불투명 무작위 봉투를 만드는 데 사용됩니다.

목표로 하는 특정 늑간 신경은 부상 부위에 따라 다릅니다. cryoneurolysis 사이트는 chlorhexidine gluconate와 isopropyl alcohol로 세척됩니다. 특정 해부학적 위치와 피험자 해부학(선형 대 곡선형 배열)에 대한 최적의 초음파 변환기를 사용하여 대상 신경을 횡단면(단축) 보기에서 식별합니다.

냉동신경분해 절차: 냉동신경분해 프로브는 콘솔 신경분해 장치(PainBlocker, Epimed, Farmers Branch, Texas)에 사용할 수 있습니다. 또는 (2) 가스가 프로브 팁에 도달하지 않도록 프로브 바닥에서 아산화질소를 배출하여 온도 변화가 없도록 합니다. 후자는 온도 변화가 없으면 얼음 공이 형성되지 않으므로 대상 신경이 영향을 받지 않기 때문에 가짜 절차입니다. 혈관 카테터/도입기를 초음파 변환기 아래에 삽입하고 프로브 팁이 표적 신경에 바로 인접할 때까지 지시할 수 있습니다(혈관 카테터 트랙을 마취하기 위해 필요에 따라 리도카인 1%를 투여합니다). 표적 신경은 각 골절된 갈비뼈 위와 아래의 갈비사이 신경이 될 것입니다. 혈관 카테터 바늘이 제거되고 표적 신경에 인접할 때까지 적절한 Epimed 탐침이 삽입될 혈관 카테터가 남습니다. 냉동신경분해 장치는 1분 해동 기간으로 구분된 2분 가스 활성화(활성 또는 가짜)의 3주기를 사용하여 트리거됩니다. 활성 탐침의 경우 아산화질소가 온도가 -70°C로 떨어지면 극저온 분해가 일어나는 팁에 배치됩니다. 가짜 프로브의 경우 프로브 샤프트에 도달하기 전에 아산화질소가 배출되어 신경주위 온도 변화가 부족합니다. 추가 신경에 대해 동일한 치료 프로브를 사용하여 프로세스를 반복합니다(예: 모든 신경은 두 가지 가능한 치료의 혼합이 아니라 능동 냉동신경분해요법 또는 가짜/위약을 받게 됩니다).

통계 분석: 1차 종점은 치료 다음 날의 평균 통증 점수입니다. 1차 추론은 5%의 양면 유형 I 오류가 있는 정확한 검정을 사용하여 그룹 간의 차이에 대한 Mann-Whitney U 검정을 기반으로 합니다. 각 기간 동안 가장 높은 폐활량계 판독값은 가장 관심 있는 2차 종료 지점이 될 것입니다[따라서 2019년 9월 23일에 4번째 피험자가 등록된 후 지정됨].

환자 기준선 특성은 평균, 표준 편차, 사분위수, 범위 및 연속 데이터에 대한 상자 그림으로 그룹별로 요약됩니다. 이진 및 범주 데이터의 개수 및 백분율. 그룹 차이는 연속 데이터에 대한 Mann-Whitney U 테스트와 범주 데이터에 대한 Pearson 카이제곱 테스트로 평가됩니다. 그룹 간에 주요 특성이 크게 다른 경우 비례 확률 모델을 사용하여 잠재적 교란 변수를 조정하여 기본 결과의 그룹 차이를 테스트합니다.

샘플 크기 타당성을 위한 파일럿 매개변수는 Osinowo et al(2004)3을 기반으로 합니다. n=21명의 환자에 대한 초기 통증 점수 중, n=18(86%)은 3.0의 점수를 가졌고 n=3(14%)은 2.0의 점수를 가졌다(평균 2.86 ± 0.36). 24시간 후 n=13(62%)의 점수는 0점이었고 n=8(38%)의 점수는 1.0(평균 0.38 ± 0.50)이었습니다.

Mann-Whitney U 테스트로 전력을 시뮬레이션하기 위해 Osinowo 등의 초기 평균 통증 점수 분포를 가정하여 제어 그룹을 시뮬레이션합니다. cryoneurolysis 그룹의 점수는 점수 분포 10% 0, 15% 1, 25% 2 및 50% 3(대조군 평균 2.86 ± 0.36에 비해 평균 2.12 ± 1.04)을 가정하여 시뮬레이션됩니다.

이러한 가정 하에서 그룹당 n=25의 표본 크기는 양측 제1종 오류 5%로 검정력 84%에 도달합니다. 중퇴를 허용하기 위해 최대 60명의 피험자를 등록합니다.