Krioneuroliza międzyżebrowa po urazowych złamaniach żeber

Złamania żeber stanowią istotne źródło zachorowalności u pacjentów po urazach, przy czym około 10% pacjentów po urazach ma złamania żeber.1 Ból związany ze złamaniami żeber wiąże się ze zmniejszoną zdolnością do kaszlu i głębokiego wdechu, predysponując pacjentów do niedodmy i powikłań płucnych. Blokady nerwowo-osiowe, zarówno znieczulenia zewnątrzoponowego klatki piersiowej, jak i blokad przykręgosłupowych, wiązały się nie tylko ze zmniejszeniem bólu, ale także zmniejszeniem powikłań płucnych i ogólnej śmiertelności u pacjentów ze złamaniami żeber.2 Ponadto wykazano, że blokada nerwów międzyżebrowych z miejscowym środkiem znieczulającym poprawia ocenę bólu, szczytowe prędkości przepływu wydechowego i nasycenie krwi tętniczej tlenem w powietrzu pokojowym.3 Blokady nerwów międzyżebrowych nie są jednak pozbawione ryzyka, a częstość występowania odmy opłucnowej wynosi 1,4% na każdy zablokowany nerw międzyżebrowy.4 Chociaż możliwe jest, że zastosowanie ultrasonografii w samolocie może zmniejszyć ryzyko odmy opłucnowej, nie zostało to ocenione. Ponadto zgłaszano, że blokady międzyżebrowe bupiwakainą ustępują w ciągu zaledwie sześciu godzin5, prawdopodobnie z powodu dużego unaczynienia i wynikającego z tego wychwytu środka miejscowo znieczulającego z przestrzeni międzyżebrowej.

Alternatywną techniką przeciwbólową jest krioneuroliza, polegająca na zastosowaniu wyjątkowo niskich temperatur do odwracalnej ablacji nerwów obwodowych, co skutkuje czasowym uśmierzeniem bólu określanym jako „krioanalgezja”.6 Intensywnie niska temperatura na końcówce sondy powoduje zwyrodnienie Wallera – odwracalne uszkodzenie aksonu nerwu – które następnie hamuje przekazywanie sygnałów aferentnych i eferentnych. Ponieważ endoneurium nerwu, krocze i epineurium pozostają nienaruszone, akson regeneruje się wzdłuż egzoszkieletu z szybkością około 1-2 mm/dzień. Chociaż krioneuroliza nerwów obwodowych przez nacięcia chirurgiczne jest powszechnie stosowana w leczeniu bólu od 1961 r., rozwój kriosond, które można wprowadzać przezskórnie, obiecuje rewolucję w stosowaniu tej metody. Połączenie nowo zaprojektowanych sond wąskotorowych (prawy górny róg) i ultradźwięków sprawia, że ​​krioanalgezja przezskórna jest teraz tak prosta, jak założenie blokady nerwu obwodowego: końcówka sondy jest wprowadzana w sąsiedztwie nerwu docelowego pod kontrolą ultrasonografu, a seria 2-minutowych podawane są cykle zamrażania, po których następuje wycofanie sondy. Procedura jest zasadniczo taka sama, jak umieszczenie blokady nerwów obwodowych pod kontrolą USG; jednak zamiast wstrzykiwać środek znieczulający miejscowo, przez sondę krąży gaz, wywołując zimno na końcówce i zamrażając docelowy nerw. Nic nie pozostaje w ciele pacjenta i nie ma zewnętrznego sprzętu do przygotowania lub zarządzania. Co ważne, krioneuroliza i sondy zostały już zatwierdzone przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków do leczenia ostrego i przewlekłego bólu, więc proponowane badanie kliniczne nie wymaga dodatkowej zgody regulacyjnej.

Teoretyczne korzyści krioneurolizy obejmują bardzo długi czas kontroli bólu bez udziału opioidów, brak zakładania/usuwania cewnika (zmniejszenie ryzyka infekcji), brak pompy infuzyjnej i zbiornika środka znieczulającego do noszenia, wyjątkowo niskie ryzyko infekcji (bliskie zeru ) i nie ma ryzyka toksyczności miejscowego środka znieczulającego, przemieszczenia cewnika lub wycieku. Pojedyncza 8-minutowa krioneuroliza przezskórna składająca się z kilku cykli zamrażania/rozmrażania powoduje skrócenie przewodnictwa nerwu czuciowego na 6-8 tygodni, z całkowitym przywróceniem struktury i funkcji nerwu po remielinizacji. Krioneuroliza daje możliwość silnego, wolnego od skutków ubocznych działania przeciwbólowego, które trwa dłużej niż ból chirurgiczny i eliminuje konieczność stosowania pooperacyjnych opioidów.

Wszyscy pacjenci nadal otrzymywaliby standardowe i zwyczajowe środki przeciwbólowe, więc nie ma ryzyka, że ​​pacjenci otrzymają niższy stopień znieczulenia niż w przypadku, gdyby nie zostali włączeni do badania. Procedura krioneurolizy zostanie przeprowadzona jako dodatek do bieżącej standardowej praktyki badacza w zakresie UCSD.

Przegląd badań

Dzień 0 Pacjenci przydzieleni losowo i poddani zabiegowi kriolizy/pozorowanej

Dni 0-4, 7, 14, 21 i miesiące 1, 3, 6 Zbieranie danych

Uczestnikami będą osoby, które zgłaszają się do jednego ze szpitali UCSD ze złamaniem żeber i znacznym bólem. Osoby, które wyrażą zgodę na udział w tym badaniu, otrzymają standardowe blokady nerwów międzyżebrowych.

Przydział do grupy terapeutycznej (randomizacja). Pacjenci zostaną przydzieleni do jednego z dwóch możliwych zabiegów:

1. krioneuroliza
2. procedura pozorowana (kontrola placebo)

Wygenerowane komputerowo listy randomizacyjne zostaną wykorzystane do stworzenia zapieczętowanych, nieprzejrzystych kopert randomizacyjnych z przydziałem grupy terapeutycznej zawartym w każdej kopercie oznaczonej numerem randomizacji.

Konkretne docelowe nerwy międzyżebrowe będą zależeć od miejsca urazu. Miejsca krioneurolizy zostaną oczyszczone glukonianem chlorheksydyny i alkoholem izopropylowym. Używając optymalnej głowicy ultradźwiękowej dla określonej lokalizacji anatomicznej i anatomii pacjenta (układ liniowy vs krzywoliniowy), nerwy docelowe zostaną zidentyfikowane w przekroju poprzecznym (krótka oś).

Procedura kriolizy: Sondy do krioneurolizy są dostępne dla konsolowego urządzenia do neurolizy (PainBlocker, Epimed, Farmers Branch, Teksas), które albo (1) przepuszcza podtlenek azotu do końcówki wywołującej temperatury zamarzania; lub (2) odpowietrzyć podtlenek azotu u podstawy sondy, tak aby żaden gaz nie docierał do końcówki sondy, nie powodując zmiany temperatury. Ta ostatnia jest procedurą pozorowaną, ponieważ bez zmiany temperatury nie tworzy się kula lodowa, a zatem nie ma to wpływu na nerw docelowy. Angiocewnik/wprowadzacz można wprowadzić pod głowicę ultradźwiękową i skierować tak, aby końcówka sondy znalazła się bezpośrednio przy nerwie docelowym (w razie potrzeby zostanie podana 1% lidokaina w celu znieczulenia toru angiocewnika). Nerwami docelowymi będą nerwy międzyżebrowe powyżej i poniżej każdego złamanego żebra. Igła angiocewnika zostanie usunięta, pozostawiając angiocewnik, przez który zostanie wprowadzona odpowiednia sonda Epimed, aż znajdzie się w sąsiedztwie nerwu docelowego. Urządzenie do krioneurolizy zostanie uruchomione za pomocą 3 cykli 2-minutowej aktywacji gazem (aktywnej lub pozorowanej) oddzielonych 1-minutowymi okresami odszraniania. W przypadku sond aktywnych podtlenek azotu zostanie wprowadzony do końcówki, gdzie spadek temperatury do -70°C spowoduje kriolizę. W przypadku sond pozorowanych podtlenek azotu zostanie odpowietrzony przed dotarciem do trzonu sondy, co spowoduje brak okołonerwowej zmiany temperatury. Proces zostanie powtórzony z tą samą sondą terapeutyczną dla wszystkich dodatkowych nerwów (np. wszystkie nerwy zostaną poddane aktywnej kriolizie lub terapii pozorowanej/placebo, a nie kombinacji dwóch możliwych metod leczenia).

Analiza statystyczna: Pierwszorzędowym punktem końcowym jest średnia ocena bólu następnego dnia po zabiegu. Podstawowe wnioskowanie będzie oparte na teście U Manna-Whitneya różnicy między grupami z dokładnym testem z dwustronnym błędem typu I wynoszącym 5%. Najwyższy odczyt spirometrii dla każdego okresu będzie drugorzędnym punktem końcowym o najwyższym znaczeniu [wyznaczonym tak po zarejestrowaniu czwartego pacjenta 23 września 2019 r.].

Charakterystyka wyjściowa pacjenta zostanie podsumowana według grupy ze średnią, odchyleniem standardowym, kwartylami, zakresem i wykresami pudełkowymi dla danych ciągłych; oraz liczby i wartości procentowe dla danych binarnych i kategorycznych. Różnice między grupami zostaną ocenione za pomocą testu U Manna-Whitneya dla danych ciągłych i testu chi-kwadrat Pearsona dla danych kategorycznych. Jeśli jakiekolwiek kluczowe cechy znacznie się różnią między grupami, zostanie zastosowany model proporcjonalnych szans w celu sprawdzenia różnicy między grupami w pierwotnym wyniku korygującym o potencjalną zmienną zakłócającą.

Parametry pilotażowe do uzasadnienia wielkości próby są oparte na Osinowo i in. (2004).3 Spośród początkowych ocen bólu dla n=21 pacjentów, n=18 (86%) uzyskało ocenę 3,0, a n=3 (14%) uzyskało ocenę 2,0 (średnia 2,86 ± 0,36). Po 24 godzinach n=13 (62%) uzyskało ocenę 0, a n=8 (38%) uzyskało ocenę 1,0 (średnia 0,38 ± 0,50).

Aby symulować moc za pomocą testu U Manna-Whitneya, symulujemy grupy kontrolne, zakładając rozkład początkowych średnich ocen bólu z Osinowa i in. wyniki w grupach krioneurolizy są symulowane przy założeniu rozkładu punktów 10% 0, 15% 1, 25% 2 i 50% 3 (co daje średnią 2,12 ± 1,04 w porównaniu ze średnią grupy kontrolnej 2,86 ± 0,36).

Przy tych założeniach wielkość próby n=25 na grupę osiąga moc 84% z dwustronnym błędem typu I 5%. Aby umożliwić rezygnację z nauki, zapiszemy maksymalnie 60 przedmiotów.