Crioneurólisis intercostal después de fracturas costales traumáticas

Las fracturas de costillas representan una fuente significativa de morbilidad en pacientes con traumatismos, con aproximadamente el 10 % de los pacientes con traumatismos que presentan fracturas de costillas.1 El dolor de las fracturas de costillas se asocia con una disminución de la capacidad para toser e inspirar profundamente, lo que predispone a los pacientes a atelectasias y complicaciones pulmonares. Los bloqueos neuroaxiales, tanto epidurales torácicos como bloqueos paravertebrales, se han asociado no solo con una disminución del dolor, sino también con una disminución de las complicaciones pulmonares y la mortalidad general en pacientes con fracturas costales.2 Además, se ha demostrado que los bloqueos de los nervios intercostales con anestesia local mejoran las puntuaciones de dolor, las tasas máximas de flujo espiratorio y la saturación arterial de oxígeno con aire ambiente.3 Sin embargo, los bloqueos de los nervios intercostales no están exentos de riesgos y se ha informado que la incidencia de neumotórax es del 1,4 % por cada nervio intercostal bloqueado.4 Aunque es posible que el uso de la guía por ultrasonido en el plano pueda disminuir el riesgo de neumotórax, esto no ha sido evaluado. Además, se ha informado que los bloqueos intercostales con bupivacaína se resuelven en tan solo seis horas,5 probablemente debido a la gran vascularización y la consiguiente captación de anestésico local del espacio intercostal.

Una técnica analgésica alternativa es la crioneurolisis, que consiste en la aplicación de temperaturas excepcionalmente bajas para ablacionar de forma reversible los nervios periféricos, lo que produce un alivio temporal del dolor denominado "crioanalgesia".6 La temperatura fría intensa en la punta de la sonda produce una degeneración walleriana, una ruptura reversible del axón nervioso, que posteriormente inhibe la transmisión de señales aferentes y eferentes. Debido a que el endoneuro, el perineuro y el epineuro del nervio permanecen intactos, el axón se regenera a lo largo del exoesqueleto a una velocidad de aproximadamente 1-2 mm/día. Si bien la crioneurolisis de los nervios periféricos a través de incisiones quirúrgicas se ha utilizado comúnmente para tratar el dolor desde 1961, el desarrollo de criosondas que pueden insertarse percutáneamente promete una revolución en el uso de esta modalidad. La combinación de sondas de calibre estrecho recientemente diseñadas (arriba a la derecha) y el ultrasonido ahora hacen que la crioanalgesia percutánea sea tan simple como colocar un bloqueo de nervio periférico: la punta de la sonda se inserta junto al nervio objetivo bajo la guía del ultrasonido y una serie de 2 minutos se administran ciclos de congelación seguidos de la retirada de la sonda. El procedimiento es esencialmente el mismo que colocar un bloqueo de nervio periférico guiado por ultrasonido; sin embargo, en lugar de inyectar anestesia local, un gas circula a través de la sonda, induciendo frío en la punta y congelando el nervio objetivo. Nada permanece dentro del paciente y no hay equipo externo para preparar o manejar. Es importante destacar que la crioneurolisis y las sondas ya están aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para el tratamiento del dolor agudo y crónico, por lo que no se requiere aprobación regulatoria adicional para el ensayo clínico propuesto.

Los beneficios teóricos de la crioneurólisis incluyen una duración ultralarga del control del dolor sin la participación de opiáceos, sin manejo/retirada del catéter (reduciendo el riesgo de infección), la falta de una bomba de infusión y un reservorio de anestésico para llevar, un riesgo extraordinariamente bajo de infección (cerca de cero ), y sin riesgo de toxicidad del anestésico local, desprendimiento o fuga del catéter. Con un solo procedimiento de crioneurolisis percutánea de 8 minutos que consta de varios ciclos de congelación/descongelación, se induce un truncamiento de la conducción nerviosa sensorial durante 6 a 8 semanas, con la restauración completa de la estructura y función nerviosas luego de la remielinización. La crioneurolisis ofrece la posibilidad de una analgesia potente y sin efectos secundarios que dura más que el dolor quirúrgico y evita la necesidad de opioides posoperatorios.

Todos los sujetos continuarían recibiendo analgésicos estándar y habituales, por lo que no hay riesgo de que los sujetos reciban un grado de analgesia más bajo que si no se inscribieran en el estudio. El procedimiento de crioneurolisis se realizará además de la práctica estándar actual de UCSD del investigador.

Descripción general del estudio

Día 0 Sujetos aleatorizados y crioneurólisis/procedimiento simulado administrado

Días 0-4, 7, 14, 21 y Meses 1, 3, 6 Recopilación de datos

Los sujetos serán personas que se presenten en uno de los hospitales de UCSD con fractura(s) de costilla y dolor significativo. A aquellos que den su consentimiento para participar en este estudio se les administrarán bloqueos nerviosos intercostales estándar.

Asignación de grupos de tratamiento (aleatorización). Los sujetos serán asignados a uno de dos tratamientos posibles:

1. crioneurólisis
2. procedimiento simulado (control con placebo)

Se utilizarán listas de aleatorización generadas por computadora para crear sobres de aleatorización opacos y sellados con la asignación del grupo de tratamiento encerrada en cada sobre etiquetado con el número de aleatorización.

Los nervios intercostales específicos a los que se dirige dependerán del sitio de la lesión. Los sitios de crioneurolisis se limpiarán con gluconato de clorhexidina y alcohol isopropílico. Usando el transductor de ultrasonido óptimo para la ubicación anatómica específica y la anatomía del sujeto (conjunto lineal frente a curvilíneo), los nervios objetivo se identificarán en una vista transversal transversal (eje corto).

Procedimiento de crioneurolisis: Las sondas de crioneurolisis están disponibles para un dispositivo de neurólisis de consola (PainBlocker, Epimed, Farmers Branch, Texas) que (1) pasan óxido nitroso a la punta induciendo temperaturas bajo cero; o (2) ventile el óxido nitroso en la base de la sonda para que ningún gas llegue a la punta de la sonda, lo que no provoca cambios de temperatura. Este último es un procedimiento simulado ya que sin el cambio de temperatura, no se forma una bola de hielo y, por lo tanto, el nervio objetivo no se ve afectado. Se puede insertar un angiocatéter/introductor debajo del transductor de ultrasonido y dirigirlo hasta que la punta de la sonda quede inmediatamente adyacente al nervio objetivo (se administrará lidocaína al 1%, según sea necesario, para anestesiar la vía del angiocatéter). Los nervios objetivo serán los nervios intercostales por encima y por debajo de cada costilla fracturada. Se retirará la aguja del angiocatéter, dejando el angiocatéter por el que se introducirá la sonda Epimed adecuada hasta que quede adyacente al nervio diana. El dispositivo de crioneurolisis se activará mediante 3 ciclos de activación de gas de 2 minutos (activo o simulado) separados por períodos de descongelación de 1 minuto. Para las sondas activas, el óxido nitroso se desplegará en la punta, donde una caída de la temperatura a -70 °C dará como resultado la crioneurolisis. Para las sondas simuladas, el óxido nitroso se ventilará antes de llegar al eje de la sonda, lo que provocará una falta de cambio de temperatura perineural. El proceso se repetirá con la misma sonda de tratamiento para cualquier nervio adicional (p. ej., todos los nervios recibirán crioneurólisis activa o simulacro/placebo, y no una combinación de los dos tratamientos posibles).

Análisis estadístico: el criterio principal de valoración es la puntuación media de dolor al día siguiente del tratamiento. La inferencia primaria se basará en la prueba U de Mann-Whitney de la diferencia entre grupos con una prueba exacta con error Tipo I bilateral del 5%. La lectura de espirometría más alta para cada período de tiempo será el punto final secundario de mayor interés [así designado después de que el 4.º sujeto se inscribiera el 23 de septiembre de 2019].

Las características iniciales de los pacientes se resumirán por grupo con media, desviación estándar, cuartiles, rango y diagramas de caja para datos continuos; y recuentos y porcentajes para datos binarios y categóricos. Las diferencias de grupo se evaluarán con la prueba U de Mann-Whitney para datos continuos y la prueba chi-cuadrado de Pearson para datos categóricos. Si alguna de las características clave es significativamente diferente entre los grupos, se utilizará un modelo de probabilidades proporcionales para probar una diferencia de grupo en el resultado primario ajustando la posible variable de confusión.

Los parámetros piloto para la justificación del tamaño de la muestra se basan en Osinowo et al (2004).3 De las puntuaciones iniciales de dolor para n=21 pacientes, n=18 (86 %) tenían puntuaciones de 3,0 y n=3 (14 %) tenían puntuaciones de 2,0 (media 2,86 ± 0,36). Después de 24 horas, n=13 (62 %) tenían puntuaciones de 0 y n=8 (38 %) tenían puntuaciones de 1,0 (media 0,38 ± 0,50).

Para simular la potencia con la prueba U de Mann-Whitney, simulamos grupos de control asumiendo la distribución de las puntuaciones de dolor promedio iniciales de Osinowo et al. las puntuaciones en los grupos de crioneurolisis se simulan suponiendo una distribución de puntuación del 10 % 0, 15 % 1, 25 % 2 y 50 % 3 (lo que da como resultado una media de 2,12 ± 1,04 en comparación con la media del grupo de control de 2,86 ± 0,36).

Bajo estos supuestos, un tamaño de muestra de n=25 por grupo alcanza una potencia del 84 % con un error tipo I bilateral del 5 %. Para permitir las deserciones, inscribiremos hasta un máximo de 60 sujetos.