Interkostal kryoneurolyse efter traumatiske ribbensbrud

Ribbebensfrakturer repræsenterer en signifikant kilde til morbiditet hos traumepatienter, hvor ca. 10 % af traumepatienter har ribbenbrud.1 Smerter fra ribbensbrud er forbundet med nedsat evne til at hoste og inspirere dybt, hvilket disponerer patienter for atelektase og lungekomplikationer. Neuraksiale blokeringer, både thorax epidural og paravertebrale blokeringer, er ikke kun blevet forbundet med nedsat smerte, men også nedsatte lungekomplikationer og overordnet dødelighed hos patienter med ribbensbrud.2 Endvidere har interkostale nerveblokke med lokalbedøvelse vist sig at forbedre smertescore, maksimale ekspiratoriske flowhastigheder og arteriel iltmætning på rumluft.3 Interkostal nerveblokade er dog ikke uden risiko, og forekomsten af ​​pneumothorax er blevet rapporteret som 1,4 % for hver enkelt interkostal nerve, der er blokeret.4 Selvom det er muligt, at brugen af ​​in-plane ultralydsvejledning kan mindske risikoen for pneumothorax, er dette ikke blevet evalueret. Derudover er interkostale blokke med bupivacain blevet rapporteret at forsvinde på så lidt som seks timer5, sandsynligvis på grund af den høje vaskularitet og deraf følgende optagelse af lokalbedøvelse fra det interkostale rum.

En alternativ analgetisk teknik er kryoneurolyse, der består af anvendelsen af ​​usædvanligt lave temperaturer til reversibelt ablation af perifere nerver, hvilket resulterer i midlertidig smertelindring kaldet "cryoanalgesi". Den intense kolde temperatur ved sondespidsen frembringer Wallerian degeneration - en reversibel nedbrydning af nerveaxonen - der efterfølgende hæmmer transmissionen af ​​afferente og efferente signaler. Fordi nerveendoneurium, perineurium og epineurium forbliver intakte, regenererer axonet langs exoskeletet med en hastighed på ca. 1-2 mm/dag. Mens kryoneurolyse af perifere nerver gennem kirurgiske snit har været almindeligt anvendt til at behandle smerte siden 1961, lover udviklingen af ​​kryoprober, der kan indsættes perkutant, en revolution i brugen af ​​denne modalitet. Kombinationen af ​​nydesignede smalsporede prober (øverst til højre) og ultralyd gør nu perkutan kryoanalgesi så simpel som at placere en perifer nerveblok: sondespidsen indsættes ved siden af ​​målnerven under ultralydsvejledning og en serie på 2 minutter frysecyklusser administreres efterfulgt af probetilbagetrækning. Fremgangsmåden er i det væsentlige den samme som at placere en ultralydsstyret perifer nerveblok; Men i stedet for at injicere lokalbedøvelse cirkulerer en gas gennem sonden, hvilket fremkalder kulde ved spidsen og fryser målnerven. Der er intet tilbage i patienten, og der er intet eksternt udstyr til at forberede eller håndtere. Det er vigtigt, at kryoneurolyse og proberne allerede er godkendt af United States Food and Drug Administration til behandling af akutte og kroniske smerter, så der kræves ingen yderligere myndighedsgodkendelse til det foreslåede kliniske forsøg.

Teoretiske fordele ved kryoneurolyse inkluderer en ultralang varighed af smertekontrol uden opioid involvering, ingen kateterhåndtering/-fjernelse (reducerer infektionsrisiko), manglen på en infusionspumpe og bedøvelsesreservoir til at bære, en ekstraordinært lav risiko for infektion (nærmer sig nul ), og ingen risiko for lokalbedøvende toksicitet, kateterforskydning eller lækage. Med en enkelt 8-minutters perkutan kryoneurolyseprocedure bestående af flere fryse-/afrimningscyklusser induceres en trunkering af sensorisk nerveledning i 6-8 uger med fuldstændig genopretning af nervestruktur og funktion efter remyelinisering. Kryoneurolyse giver mulighed for potent, bivirkningsfri analgesi, der varer længere end de kirurgiske smerter og undgår behovet for postoperative opioider.

Alle forsøgspersoner ville fortsat modtage standard og sædvanlige analgetika, så der er ingen risiko for, at forsøgspersoner får en lavere grad af analgesi, end hvis de ellers ikke meldte sig ind i undersøgelsen. Kryoneurolyseproceduren vil blive udført som supplement til investigatorens nuværende UCSD-standardpraksis.

Studieoversigt

Dag 0 Forsøgspersoner randomiseret og kryoneurolyse/sham-procedure administreret

Dag 0-4, 7, 14, 21 og måned 1, 3, 6 Dataindsamling

Forsøgspersonerne vil være personer, der henvender sig til et af UCSD-hospitalerne med ribbensbrud og betydelige smerter. De, der giver samtykke til at deltage i denne undersøgelse, vil få indgivet standard interkostale nerveblokke.

Behandlingsgruppeopgave (randomisering). Emner vil blive allokeret til en af ​​to mulige behandlinger:

1. kryoneurolyse
2. falsk procedure (placebokontrol)

Computergenererede randomiseringslister vil blive brugt til at skabe forseglede, uigennemsigtige randomiseringskuverter med behandlingsgruppetildelingen vedlagt i hver konvolut mærket med randomiseringsnummeret.

De specifikke interkostale nerver, der er målrettet mod, vil afhænge af skadestedet. Kryoneurolysestederne vil blive renset med klorhexidingluconat og isopropylalkohol. Ved at bruge den optimale ultralydstransducer til den specifikke anatomiske placering og emnets anatomi (lineær vs curvilinear array), vil målnerverne blive identificeret i et tværgående tværsnitsbillede (kort akse).

Cryoneurolyse-procedure: Cryoneurolyse-prober er tilgængelige til en konsol-neurolyseanordning (PainBlocker, Epimed, Farmers Branch, Texas), der enten (1) fører lattergas til spidsen, hvilket inducerer frysetemperaturer; eller (2) udluft dinitrogenoxiden i bunden af ​​sonden, så ingen gas når sondespidsen, hvilket resulterer i ingen temperaturændring. Sidstnævnte er en falsk procedure, da der uden temperaturændringen dannes ingen iskugle, og derfor påvirkes målnerven ikke. Et angiokateter/introducer kan indsættes under ultralydstransduceren og ledes, indtil probespidsen umiddelbart støder op til målnerven (1 % lidokain vil blive indgivet efter behov for at bedøve angiokatetersporet). Målnerverne vil være de interkostale nerver over og under hvert brækket ribben. Angiokateternålen fjernes og efterlader angiokateteret, hvorigennem den relevante Epimed-probe vil blive indsat, indtil den støder op til målnerven. Kryoneurolyseenheden vil blive udløst ved hjælp af 3 cyklusser af 2-minutters gasaktivering (aktiv eller sham) adskilt af 1-minutters afrimningsperioder. For aktive prober vil dinitrogenoxiden blive udfoldet til spidsen, hvor et fald i temperaturen til -70°C vil resultere i kryoneurolyse. For sham-proberne vil dinitrogenoxiden blive udluftet, før den når sondeskaftet, hvilket resulterer i en mangel på perineural temperaturændring. Processen vil blive gentaget med den samme behandlingssonde for eventuelle yderligere nerver (f.eks. vil alle nerver modtage enten aktiv kryoneurolyse eller sham/placebo, og ikke en blanding af de to mulige behandlinger).

Statistisk analyse: Det primære endepunkt er den gennemsnitlige smertescore dagen efter behandling. Den primære slutning vil være baseret på Mann-Whitney U-testen af ​​forskellen mellem grupper med en nøjagtig test med tosidet Type I-fejl på 5 %. Højeste spirometriaflæsning for hver tidsperiode vil være det sekundære slutpunkt af størst interesse [så udpeget efter det 4. emne blev tilmeldt den 23. september 2019].

Patientbaselinekarakteristika vil blive opsummeret efter gruppe med middelværdi, standardafvigelse, kvartiler, interval og boxplot for kontinuerlige data; og tæller og procenter for binære og kategoriske data. Gruppeforskelle vil blive vurderet med Mann-Whitney U-test for kontinuerlige data og Pearson chi-square test for kategoriske data. Hvis nogle nøglekarakteristika er væsentligt forskellige mellem grupperne, vil en proportional oddsmodel blive brugt til at teste for en gruppeforskel i det primære resultat justeret for den potentielle forvirrende variabel.

Pilotparametre for prøvestørrelsesbegrundelse er baseret på Osinowo et al (2004).3 Af de indledende smertescore for n=21 patienter havde n=18 (86%) scores på 3,0 og n=3 (14%) havde scores på 2,0 (gennemsnit 2,86 ± 0,36). Efter 24 timer havde n=13 (62%) scores på 0, og n=8 (38%) havde scores på 1,0 (gennemsnit 0,38 ± 0,50).

For at simulere kraft med Mann-Whitney U-test, simulerer vi kontrolgrupper under antagelse af fordelingen af ​​initiale gennemsnitlige smertescores fra Osinowo et al. scores i kryoneurolysegrupperne simuleres under antagelse af en scorefordeling på 10% 0, 15% 1, 25% 2 og 50% 3 (hvilket resulterer i gennemsnit 2,12 ± 1,04 sammenlignet med kontrolgruppegennemsnit 2,86 ± 0,36).

Under disse antagelser opnår en stikprøvestørrelse på n=25 pr. gruppe effekt 84 % med tosidet Type I fejl på 5 %. For at give mulighed for frafald, vil vi tilmelde op til maksimalt 60 fag.