Interkostální kryoneurolýza po traumatických zlomeninách žeber

Zlomeniny žeber představují významný zdroj morbidity u pacientů s traumatem, přičemž přibližně 10 % pacientů s traumatem má zlomeniny žeber.1 Bolest ze zlomenin žeber je spojena se sníženou schopností kašlat a hluboce inspirovat, což pacienty predisponuje k atelektáze a plicním komplikacím. Neuraaxiální blokády, jak hrudní epidurální, tak paravertebrální bloky, byly spojeny nejen se snížením bolesti, ale také snížením plicních komplikací a celkovou mortalitou u pacientů se zlomeninami žeber.2 Dále bylo prokázáno, že blokády mezižeberních nervů s lokálním anestetikem zlepšují skóre bolesti, maximální výdechové průtoky a saturaci arteriálního kyslíku na vzduchu v místnosti.3 Blokády mezižeberních nervů však nejsou bez rizika a výskyt pneumotoraxu byl hlášen jako 1,4 % na každý jednotlivý blokovaný mezižeberní nerv.4 Ačkoli je možné, že použití ultrazvukového navádění v rovině může snížit riziko pneumotoraxu, toto nebylo hodnoceno. Kromě toho bylo hlášeno, že interkostální bloky s bupivakainem odezněly již za šest hodin,5 pravděpodobně kvůli vysoké vaskularitě a následnému příjmu lokálního anestetika z mezižeberního prostoru.

Alternativní analgetickou technikou je kryoneurolýza, která spočívá v aplikaci výjimečně nízkých teplot na reverzibilní ablaci periferních nervů, což vede k dočasné úlevě od bolesti nazývané „kryoanalgezie“.6 Intenzivní nízká teplota na špičce sondy způsobuje Wallerovu degeneraci – reverzibilní poruchu nervového axonu – následně inhibuje přenos aferentních a eferentních signálů. Protože nervové endoneurium, perineurium a epineurium zůstávají intaktní, axon se regeneruje podél exoskeletu rychlostí přibližně 1-2 mm/den. Zatímco kryoneurolýza periferních nervů prostřednictvím chirurgických řezů se běžně používá k léčbě bolesti od roku 1961, vývoj kryosond, které lze zavádět perkutánně, slibuje revoluci v používání této modality. Kombinace nově navržených úzkorozchodných sond (vpravo nahoře) a ultrazvuku nyní činí perkutánní kryoanalgezii tak jednoduchou, jako je umístění periferního nervového bloku: špička sondy je vložena do blízkosti cílového nervu pod ultrazvukovým vedením a série 2 minut jsou prováděny zmrazovací cykly, po nichž následuje vyjmutí sondy. Postup je v podstatě stejný jako umístění bloku periferního nervu naváděného ultrazvukem; místo vstřikování lokálního anestetika však sondou cirkuluje plyn, který vyvolává chlad na špičce a zmrazuje cílový nerv. Uvnitř pacienta nic nezůstává a neexistuje žádné externí zařízení, které by bylo možné připravit nebo spravovat. Důležité je, že kryoneurolýza a sondy jsou již schváleny Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv Spojených států amerických pro léčbu akutní a chronické bolesti, takže pro navrhovanou klinickou studii není vyžadováno žádné další regulační schválení.

Teoretické výhody kryoneurolýzy zahrnují ultradlouhé trvání kontroly bolesti bez účasti opioidů, žádné vedení/odstraňování katétru (snížení rizika infekce), chybějící infuzní pumpu a zásobník na anestetikum, mimořádně nízké riziko infekce (blíží se nule). ) a žádné riziko toxicity lokálního anestetika, dislokace nebo úniku katétru. S jedinou 8minutovou perkutánní kryoneurolýzou, která se skládá z několika cyklů zmrazení/rozmrazení, je indukováno zkrácení vedení senzorickým nervem po dobu 6-8 týdnů s kompletní obnovou nervové struktury a funkce po remyelinizaci. Kryoneurolýza nabízí možnost silné analgezie bez vedlejších účinků přetrvávající chirurgickou bolest a odstranění potřeby pooperačních opioidů.

Všechny subjekty by i nadále dostávaly standardní a obvyklá analgetika, takže neexistuje riziko, že subjekty dostanou nižší stupeň analgezie, než kdyby se jinak do studie nezapsaly. Postup kryoneurolýzy bude proveden jako doplněk k současné standardní praxi vyšetřovatele UCSD.

Přehled studie

Den 0 Subjekty byly randomizovány a byla jim podána kryoneurolýza/falešný postup

Dny 0–4, 7, 14, 21 a měsíce 1, 3, 6 Sběr dat

Subjekty budou jedinci, kteří se dostaví do jedné z nemocnic UCSD se zlomeninou(y) žeber a výraznou bolestí. Těm, kteří souhlasí s účastí v této studii, budou podávány standardní mezižeberní nervové blokády.

Přiřazení do léčebné skupiny (randomizace). Subjektům bude přidělena jedna ze dvou možných léčeb:

1. kryoneurolýza
2. falešná procedura (kontrola placeba)

Počítačem generované randomizační seznamy budou použity k vytvoření zapečetěných, neprůhledných randomizačních obálek s přiřazením léčebné skupiny uzavřeným v každé obálce označené randomizačním číslem.

Konkrétní cílené mezižeberní nervy budou záviset na místě poranění. Místa kryoneurolýzy budou vyčištěna chlorhexidin glukonátem a isopropylalkoholem. Pomocí optimálního ultrazvukového snímače pro konkrétní anatomickou polohu a anatomii subjektu (lineární vs křivočaré pole) budou cílové nervy identifikovány v příčném řezu (krátká osa).

Postup kryoneurolýzy: Sondy pro kryoneurolýzu jsou k dispozici pro konzolové zařízení na neurolýzu (PainBlocker, Epimed, Farmers Branch, Texas), které buď (1) propouští oxid dusný do hrotu, což vyvolává teploty mrazu; nebo (2) odvzdušněte oxid dusný na základně sondy tak, aby se žádný plyn nedostal ke špičce sondy, což nemá za následek žádnou změnu teploty. Posledně jmenovaný postup je falešný, protože bez změny teploty se netvoří ledová koule, a proto není ovlivněn cílový nerv. Angiokatetr/zavaděč může být vložen pod ultrazvukový snímač a nasměrován, dokud špička sondy nebude bezprostředně přiléhat k cílovému nervu (podle potřeby bude podán 1% lidokain k anestezii dráhy angiokatétru). Cílové nervy budou mezižeberní nervy nad a pod každým zlomeným žebrem. Jehla angiokatétru bude odstraněna a ponechá se angiokatétr, kterým bude zavedena vhodná sonda Epimed, dokud nebude přilehlá k cílovému nervu. Zařízení pro kryoneurolýzu se spustí pomocí 3 cyklů 2minutové aktivace plynu (aktivní nebo falešná) oddělených 1minutovými periodami rozmrazování. U aktivních sond bude oxid dusný rozmístěn na hrot, kde pokles teploty na -70 °C povede ke kryoneurolýze. U falešných sond bude oxid dusný odvětrán dříve, než dosáhne dříku sondy, což vede k absenci perineurálních teplotních změn. Proces se bude opakovat se stejnou léčebnou sondou pro jakékoli další nervy (např. všechny nervy podstoupí buď aktivní kryoneurolýzu nebo simulaci/placebo, a nikoli kombinaci dvou možných léčebných postupů).

Statistická analýza: Primárním koncovým bodem je průměrné skóre bolesti den po léčbě. Primární závěr bude založen na Mann-Whitney U testu rozdílu mezi skupinami s přesným testem s oboustrannou chybou typu I 5 %. Nejvyšší hodnota spirometrie pro každé časové období bude sekundárním koncovým bodem nejvyššího zájmu [takto označeno poté, co byl 4. subjekt zapsán 23. září 2019].

Základní charakteristiky pacientů budou shrnuty podle skupiny s průměrem, směrodatnou odchylkou, kvartily, rozsahem a boxgrafy pro spojitá data; a počty a procenta pro binární a kategorická data. Skupinové rozdíly budou hodnoceny Mann-Whitney U testem pro spojitá data a Pearsonovým chí-kvadrát testem pro kategorická data. Pokud se některé klíčové charakteristiky mezi skupinami významně liší, použije se model proporcionálních šancí k testování skupinového rozdílu v primárním výsledku s úpravou na potenciální matoucí proměnnou.

Pilotní parametry pro zdůvodnění velikosti vzorku jsou založeny na Osinowo et al (2004).3 Z počátečního skóre bolesti pro n=21 pacientů mělo n=18 (86 %) skóre 3,0 a n=3 (14 %) mělo skóre 2,0 (průměr 2,86 ± 0,36). Po 24 hodinách n=13 (62 %) mělo skóre 0 a n=8 (38 %) mělo skóre 1,0 (průměr 0,38 ± 0,50).

Abychom simulovali sílu pomocí Mann-Whitney U testu, simulujeme kontrolní skupiny za předpokladu rozložení počátečních průměrných skóre bolesti podle Osinowo et al. skóre ve skupinách kryoneurolýzy se simuluje za předpokladu distribuce skóre 10 % 0, 15 % 1, 25 % 2 a 50 % 3 (výsledkem je průměr 2,12 ± 1,04 ve srovnání s průměrem kontrolní skupiny 2,86 ± 0,36).

Za těchto předpokladů velikost vzorku n=25 na skupinu dosáhne výkonu 84 % s oboustrannou chybou typu I 5 %. Abychom umožnili opuštění, zapíšeme maximálně 60 předmětů.