Poprawa możliwości leczenia przeciwmalarycznego w Gwinei Bissau – część A

Kontekst Plasmodium falciparum powoduje malarię i każdego roku około 665 000 zgonów. Wcześniej głównymi lekami stosowanymi w leczeniu malarii były chlorochina (CQ) i sulfadoksyna-pirymetamina. Ze względu na powszechną oporność na te leki1 Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby P. falciparum w Afryce leczyć artemizyniną + amodiachiną, artemeterem + lumefantryną (AL) lub dihydroartemizyniną + piperachiną2 (DP). Jednak wydaje się, że rozwija się oporność na artemizyniny3,4, istnieje oporność na amodiachinę2, a leczenie AL szybko prowadzi do selekcji pasożytów o zwiększonej tolerancji (5 razy wyższe stężenie hamujące) na lumefantrynę5-7.

W Gwinei Bissau CQ pozostawało skuteczne, dopóki nie zostało zastąpione przez AL. Wyjaśnia to zastosowanie unikalnego, dobrze tolerowanego schematu leczenia wysokimi dawkami 8-10. Od czasu wprowadzenia AL w 2008 roku liczba dzieci chorych na malarię w Bissau wzrosła wielokrotnie w porównaniu z innymi krajami afrykańskimi. Nasze dane sugerują, że wzrost ten jest spowodowany niedostępnością AL, gorszą niż oczekiwano skutecznością AL oraz zwiększonym stosowaniem chininy, leku drugiego rzutu. Chinina jest zwykle podawana przez 3 zamiast 7 dni i ma bardzo słabą skuteczność, gdy jest stosowana w ten sposób11. Aby temu przeciwdziałać, Gwinea Bissau potrzebuje alternatywnego, taniego i łatwego w dawkowaniu leku drugiego rzutu, który można stosować również wtedy, gdy AL nie jest dostępny lub gdy nie ma już funduszy na AL.

Dihydroartemizynina + piperachina to bezpieczna i dobrze tolerowana kombinacja oparta na artemizyninie12. DP przyjmuje się raz dziennie i wykazano, że jest wysoce skuteczny (>95%) w kilku afrykańskich warunkach13,14. DP chroni również przed ponowną infekcją dłużej niż AL14. Jako taki jest to lek, który mógłby stać się atrakcyjną opcją leczenia w Gwinei Bissau. Jednak nigdy nie był używany w kraju.

Cel Przeprowadzenie badania skuteczności artemeteru + lumefantryny i dihydroartemizyniny + piperachiny

1. Pomiar skuteczności i bezpieczeństwa AL i DP u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 12 lat cierpiących na niepowikłaną malarię wywołaną przez P. falciparum.
2. Określenie zdolności każdej kombinacji leków do ochrony przed ponownym zakażeniem.
3. Aby odróżnić nawrót od ponownej infekcji przy użyciu metod opartych na PCR
4. Określenie stężeń lumefantryny i piperachiny we krwi pełnej na tydzień przed reparazytemią
5. Aby określić wartości hemoglobiny w dniach 0, 3 i 42
6. W celu określenia różnicowej liczby białych krwinek w dniach 0, 3, 7, 14 i 21
7. Określenie polimorfizmów genetycznych P. falciparum powodujących reparazytemię,

8. Wyhodowanie pasożytów od 50 dzieci w celu dalszej charakterystyki geno- i fenotypów P. falciparum.

   2. Metody Projekt badania Będzie to otwarte, randomizowane badanie, w którym nie stwierdza się niższości, przeprowadzone w ośrodku zdrowia Bandim w Gwinei Bissau. Dzieci z niepowikłaną malarią, które spełniają kryteria włączenia do badania, zostaną włączone, losowo przydzielone do leczenia AL lub DP, leczone na miejscu i monitorowane przez 42 dni. Obserwacja będzie się składać z ustalonego harmonogramu wizyt kontrolnych oraz odpowiednich badań klinicznych i laboratoryjnych. Odsetek dzieci doświadczających niepowodzeń terapeutycznych w okresie obserwacji zostanie wykorzystany do oszacowania skuteczności badanych leków. Analiza PCR zostanie wykorzystana do rozróżnienia między prawdziwym nawrotem choroby spowodowanym niepowodzeniem leczenia a epizodami ponownej infekcji.

   Badane miejsce i populacja Dzieci w wieku od 6 miesięcy do 12 lat z niepowikłaną malarią wywołaną przez P. falciparum, które uczęszczają do ośrodka zdrowia w Bandim.

   Harmonogram i czas trwania badania Badanie rozpocznie się w listopadzie 2012 r. i będzie kontynuowane aż do objęcia nim 350 dzieci. Jeśli nie zostanie to osiągnięte w ciągu jednego roku, badanie będzie trwało 2 lata.

   Kryteria włączenia A) Wiek ≥6 miesięcy i <13 lat. B) Pojedyncza infekcja P. falciparum wykryta pod mikroskopem. C) Parazytemia 1.000-200.000/µl formy bezpłciowe. D) Temperatura pod pachą ≥37,5˚C lub gorączka w ciągu 24 godzin w wywiadzie. E) Zdolność do połykania leków doustnych.

   F) Zdolność i chęć przestrzegania protokołu badania w czasie trwania badania oraz harmonogramu wizyt studyjnych. G) Świadoma zgoda rodzica lub opiekuna

   Kryteria wykluczenia A) Objawy przedmiotowe lub podmiotowe ciężkiej malarii, w tym następujące objawy Pokłon. Zaburzenia świadomości. Niewydolność oddechowa. Powtarzające się drgawki uogólnione (trzy lub więcej w ciągu 24 godzin lub 2 napady obserwowane w ciągu 24 godzin). Zapaść krążeniowa. Nieprawidłowe krwawienie. Żółtaczka. Hemoglobinuria (ciemnoczerwony/czarny mocz). Ciężka niedokrwistość (hemoglobina <5 g/dl). Hiperpasożytemia (>200 000/ µl formy bezpłciowe) B) Obecność ogólnych objawów zagrożenia u dzieci poniżej 5 roku życia, w tym następujących pokłonów. Niewydolność oddechowa. Hemoglobina <5g/dl. Dwa lub więcej drgawek w ciągu 24 godzin. Uporczywe wymioty C) Obecność ciężkiego niedożywienia. D) Wszelkie dowody na przewlekłą chorobę lub ostrą infekcję inną niż malaria. E) Regularne przyjmowanie leków, które mogą wpływać na farmakokinetykę leków przeciwmalarycznych. F) Historia reakcji nadwrażliwości lub przeciwwskazań do AL, DP lub chininy.

   G) Miejsce zamieszkania poza obszarem studiów.

   Utrata opieki Jeśli dziecko nie pojawi się w dniu wizyty kontrolnej, dziecko będzie poszukiwane w domu przez dwa kolejne dni iw miarę możliwości kontaktowane przez telefon komórkowy. Podczas każdej kolejnej cotygodniowej wizyty kontrolnej zostaną podjęte trzy nowe próby zobaczenia dziecka.

   3. Leczenie Leczenie przeciwmalaryczne Leczenie AL będzie prowadzone według schematu 6-dawkowego. Leczenie DP będzie podawane zgodnie z schematem 3 dawek. Tabletki AL (20 mg artemeteru i 120 mg lumefantryny) zostaną zakupione u producenta. Tabletki DP (Eurartesim®) z 160mg/20mg lub 320mg/40mg otrzymane od Sigma-Tau.

   Randomizacja blokowa Identyczne kartki z wyszczególnieniem AL lub DP ramienia leczenia zostaną włożone do koperty. Każda koperta będzie zawierała 20 kartek z każdej grupy, a dzieci losowo wybiorą jedną kartkę.

   Jednoczesne leczenie i leki, których nie należy stosować Paracetamol będzie stosowany w leczeniu gorączki. W razie potrzeby zostanie podana suplementacja żelazem i witaminami. Wcześniejsze leczenie lekiem przeciwmalarycznym nie będzie uważane za kryterium wykluczenia. Dzieci przyjmujące jakikolwiek lek o działaniu przeciwmalarycznym (w tym antybiotyki takie jak tetracyklina lub azytromycyna) w okresie badania zostaną wycofane.

   Leczenie ratunkowe Jeśli dzieci dwukrotnie wymiotują, otrzymają domięśniową terapię chininą i zostaną wycofane z badania. Każde dziecko z objawami ciężkiej lub powikłanej malarii będzie leczone zgodnie z zaleceniami pielęgniarki prowadzącej. Jeśli dziecko spełnia kryteria wczesnego niepowodzenia leczenia, otrzyma chininę drogą pozajelitową. Jeśli dziecko spełnia kryteria późnego niepowodzenia leczenia, zostanie ponownie poddane leczeniu AL.

   4. Kryteria oceny Ocena skuteczności i bezpieczeństwa Wynikiem leczenia będzie wczesne niepowodzenie leczenia, późne niepowodzenie kliniczne, późne niepowodzenie parazytologiczne lub odpowiednia odpowiedź kliniczna i parazytologiczna, zgodnie z definicją WHO2.

   Punkty końcowe dotyczące bezpieczeństwa Udokumentuje się występowanie jakiegokolwiek zdarzenia niepożądanego, w tym neutropenii. Wszystkie dzieci będą rutynowo pytane o wcześniejsze objawy oraz o objawy, które pojawiły się od poprzedniej wizyty kontrolnej. W przypadku wskazań klinicznych dzieci zostaną odpowiednio ocenione i leczone. Wszystkie zdarzenia niepożądane zostaną odnotowane w kartach przypadków.

   Ocena kliniczna Wszystkie dzieci zostaną ocenione przez pielęgniarkę prowadzącą badanie, a badanie obejmie badanie fizykalne, masę ciała, temperaturę ciała (pod pachami), jak pokazano w tabeli 3

   Badanie mikroskopowe Dwa grube i cienkie rozmazy krwi w celu zliczenia pasożytów i identyfikacji gatunku zostaną uzyskane zgodnie z tabelą 3 oraz za każdym razem, gdy dziecko wróci do ośrodka zdrowia w Bandim. Szkiełka zostaną wybarwione przy użyciu świeżo przygotowanego Giemsy i zbadane w 1000-krotnym powiększeniu. Zliczona zostanie liczba pasożytów bezpłciowych na 200 białych krwinek lub, jeśli parazytemia jest wysoka, zliczona zostanie liczba białych krwinek na 500 pasożytów. Gęstość pasożytów zostanie oceniona niezależnie przez 2 wykwalifikowanych mikroskopistów. Wyniki niezgodne będą odczytywane po raz trzeci.

   Genotypowanie, stężenie leku przeciwmalarycznego, hemoglobina i liczba białych krwinek 100 µl krwi zostanie pobrane na bibułę filtracyjną Whatman 3 MM przy użyciu rurki kapilarnej w dniach 0, 7, 14, 21, 28, 35, 42 oraz zawsze, gdy zostanie wykryta reparazytemia. Bibuły filtracyjne zostaną wysuszone, a następnie umieszczone w oddzielnych szczelnie zamkniętych torebkach plastikowych. Bibuły filtracyjne i worki będą oznaczone numerem badania, datą i dniem obserwacji. Próbki będą przechowywane w temperaturze -20˚C. Próbki krwi będą pobierane w tym samym czasie, kiedy krew jest pobierana do mikroskopii.

   W celu odróżnienia nawrotu od ponownej infekcji zostanie wykonane genotypowanie przy użyciu analizy sekwencyjnej pfglurp, pfmsp1 i pfmsp221.

   Zostanie określony udział genotypów związanych z opornością w genach związanych z opornością, w tym pfcrt, pfmdr1, pfmrp1 i pfcmu. Genotypowanie zostanie przeprowadzone w Karolinska Institutet, Sztokholm, Szwecja i/lub Universidade do Minho, Portugalia.

   Stężenia leku zostaną ocenione na tydzień przed reparazytemią na Uniwersytecie Mahidol w Bangkoku przy użyciu wysokosprawnej chromatografii cieczowej (HPLC).

   Stężenie hemoglobiny zostanie określone w dniu 0, 3 i 42 za pomocą hemocueTM. W tym samym czasie, w którym pobiera się krew do mikroskopii w dniu 0, dokładnie 200 μl krwi zostanie również pobrane do hodowli in vitro od 50 pacjentów. Krew zostanie umieszczona w pożywce i będzie hodowana in vitro w inkubatorze w temperaturze 37˚C. Po utworzeniu kultury zostanie ona zamrożona w ciekłym azocie i przetransportowana do Szwecji lub Portugalii, gdzie zostaną przeprowadzone szeroko zakrojone testy na obecność narkotyków.

   5. Ocena badania Badania przesiewowe i zapisy W ramach rutynowych świadczeń medycznych świadczonych w ośrodku zdrowia wszystkie dzieci z objawami wskazującymi na malarię zostaną przebadane w kierunku malarii za pomocą szybkiego testu diagnostycznego. Pozytywne testy są potwierdzane przez mikroskopię. Dzieci spełniające kryteria włączenia zostaną zaproszone do udziału w badaniu po uzyskaniu świadomej zgody.

   Kontynuacja Dzieci otrzymają niepowtarzalny osobisty numer identyfikacyjny i zostaną poddane leczeniu po uzyskaniu świadomej zgody. Podstawowy harmonogram obserwacji przedstawiono poniżej. Zabiegi, informacje dla dzieci, obserwacje kliniczne i zdarzenia niepożądane będą odnotowywane w formularzach dokumentacji klinicznej. Dzieci przyjdą do ośrodka zdrowia w dniach 0, 1, 2, 3, 7, 14, 21, 28, 35 i 42. Jeśli dziecko nie pojawi się w przychodni, zostanie odwiedzone w domu.

   6. Zarządzanie danymi Główny badacz zapewni ścisłe przestrzeganie protokołu badania oraz prawidłowe gromadzenie i zapisywanie danych w formularzu dokumentacji przypadku. Dane będą wprowadzane do bazy danych EpiData w trakcie badania.

   7. Wielkość próby Skorygowany PCR ACPR dnia 42 AL wynosił 97% w 2008 r. (= przed zmianą zalecenia krajowego na korzyść A). Jest prawdopodobne, że DP powinna być tak samo skuteczna jak AL i dlatego właściwe jest przeprowadzenie próby non-inferiority13. Zakładając 97% ACPR dla obu terapii, 5% poziom istotności (alfa), 80% moc (1-beta) i granicę równoważności (d) 5%, wymagane są 144 dzieci w każdym ramieniu. Zakładając utratę 20%, należy uwzględnić łącznie 346 dzieci.

   Analiza danych Dane zostaną przeanalizowane przy użyciu oszacowań przeżycia według odsetka niepowodzeń leczenia zgodnie z protokołem, ale także odsetka niepowodzeń leczenia zgodnie z zamiarem leczenia. Analiza końcowa będzie zawierać opis włączonych dzieci, proporcje zdarzeń niepożądanych i wszelkich poważnych zdarzeń niepożądanych, odsetek dzieci wycofanych lub utraconych w celu obserwacji, skumulowany współczynnik powodzenia i niepowodzenia skorygowany metodą PCR w dniu 42 oraz odsetek wczesnych, późne niepowodzenia leczenia klinicznego i późnego leczenia parazytologicznego.