Zlepšení možností antimalarické léčby v Guineji-Bissau – část A

Pozadí Plasmodium falciparum způsobuje malárii a přibližně 665 000 úmrtí každý rok. Dříve byly základními léky pro léčbu malárie chlorochin (CQ) a sulfadoxin-pyrimethamin. Vzhledem k rozšířené rezistenci vůči těmto lékům1 Světová zdravotnická organizace doporučuje, aby P. falciparum v Africe byl léčen artemisininem + amodiachinem, artemetherem + lumefantrinem (AL) nebo dihydroartemisininem + piperachinem2 (DP). Zdá se však, že se vyvíjí rezistence na artemisininy3,4, existuje rezistence na amodiachin2 a léčba AL rychle selektuje parazity se zvýšenou tolerancí (5krát vyšší inhibiční koncentrace) na lumefantrin5-7.

V Guinea-Bissau zůstal CQ účinný, dokud nebyl nahrazen AL. To je vysvětleno použitím jedinečného dobře tolerovaného schématu léčby vysokými dávkami 8-10. Od zavedení AL v roce 2008 se počet dětí s malárií v Bissau na rozdíl od jiných afrických zemí mnohonásobně zvýšil. Naše data naznačují, že toto zvýšení je způsobeno nedostupností AL, nižší než očekávanou účinností AL a zvýšeným užíváním léku druhé linie chininu. Chinin se obvykle podává 3 místo 7 dnů a má velmi špatnou účinnost, když se používá takto11. Aby se tomu zabránilo, Guinea-Bissau potřebuje alternativní levný a snadno dávkovatelný lék 2. linie, který lze také použít, když AL není k dispozici nebo když již neexistuje financování AL.

Dihydroartemisinin+piperachin je bezpečná a dobře tolerovaná kombinace na bázi artemisininu12. DP se užívá jednou denně a ukázalo se, že je vysoce účinný (> 95 %) v několika afrických prostředích13,14. DP také chrání před opětovnou infekcí déle než AL14. Jako takový je to lék, který by se mohl stát atraktivní možností léčby v Guineji-Bissau. V zemi však nebyl nikdy použit.

Cíl Provést studii účinnosti s artemetherem + lumefantrinem a dihydroartemisininem + piperachinem

1. Měřit účinnost a bezpečnost AL a DP u dětí ve věku 6 měsíců až 12 let trpících nekomplikovanou malárií P. falciparum.
2. Stanovit schopnost každé kombinace léků chránit před opětovnou infekcí.
3. K odlišení rerudescence od reinfekcí pomocí metod založených na PCR
4. Stanovení koncentrací lumefantrinu a piperachinu v plné krvi týden před reparazitémií
5. Stanovit hodnoty hemoglobinu ve dnech 0, 3 a 42
6. Stanovení diferenciálního počtu bílých krvinek ve dnech 0, 3, 7, 14 a 21
7. Ke stanovení genetických polymorfismů u P. falciparum způsobujících reparazitémii,

8. Kultivovat parazity od 50 dětí pro další charakterizaci geno- a fenotypů P. falciparum.

   2. Metody Návrh studie Půjde o otevřenou, randomizovanou, neméněcennou studii prováděnou ve zdravotním středisku Bandim, Guinea-Bissau. Děti s nekomplikovanou malárií, které splňují kritéria pro zařazení do studie, budou zařazeny, randomizovány k léčbě buď AL nebo DP, léčeny na místě a sledovány po dobu 42 dnů. Sledování bude sestávat z pevného harmonogramu kontrolních návštěv a odpovídajících klinických a laboratorních vyšetření. Podíl dětí, u kterých došlo k selhání terapie během období sledování, bude použit k odhadu účinnosti studovaných léků. PCR analýza bude použita k rozlišení mezi skutečnou rerudescencí v důsledku selhání léčby a epizodami reinfekce.

   Místo studie a populace Děti ve věku 6 měsíců až 12 let s nekomplikovanou malárií P. falciparum, které navštěvují zdravotní středisko Bandim.

   Načasování a trvání studie Studie začne v listopadu 2012 a bude pokračovat, dokud nebude zahrnuto 350 dětí. Pokud toho nebude dosaženo do jednoho roku, studium bude probíhat 2 roky.

   Kritéria pro zařazení A) Věk ≥ 6 měsíců a < 13 let. B) Monoinfekce P. falciparum zjištěná mikroskopicky. C) Parazitémie 1 000-200 000/ul asexuální formy. D) Axilární teplota ≥37,5 ˚C nebo horečka v anamnéze do 24 hodin. E) Schopnost polykat perorální léky.

   F) Schopnost a ochota dodržovat protokol studie po dobu trvání studie a dodržovat harmonogram studijní návštěvy. G) Informovaný souhlas rodiče nebo opatrovníka

   Kritéria vyloučení A) Známky nebo příznaky těžké malárie včetně následujících příznaků Poklesnutí. Zhoršené vědomí. Dýchací obtíže. Opakované generalizované křeče (tři nebo více za 24 hodin nebo 2 svědkové záchvaty za 24 hodin). Oběhový kolaps. Abnormální krvácení. Žloutenka. Hemoglobinurie (tmavě červená/černá moč). Těžká anémie (hemoglobin <5 g/dl). Hyperparazitémie (>200 000/ µl asexuální formy) B) Přítomnost příznaků obecného nebezpečí u dětí do 5 let včetně následujícího klanění. Dýchací obtíže. Hemoglobin <5 g/dl. Dvě nebo více křečí během 24 hodin. Přetrvávající zvracení C) Přítomnost těžké podvýživy. D) Jakékoli známky chronického onemocnění nebo akutní infekce jiné než malárie. E) Pravidelná medikace, která může interferovat s farmakokinetikou antimalarických léků. F) Anamnéza reakcí z přecitlivělosti nebo kontraindikace na AL, DP nebo chinin.

   G) Bydliště mimo studijní oblast.

   Ztráta sledování Není-li dítě viděno v den sledování, bude ve dvou po sobě jdoucích dnech vyhledáno doma a pokud možno kontaktováno mobilním telefonem. Při každé následující týdenní kontrole budou provedeny tři nové pokusy vidět dítě.

   3. Léčba Antimalarická léčba Léčba AL bude podávána v režimu 6 dávek. Léčba DP bude podávána v režimu 3 dávek. Tablety AL (20 mg artemetheru a 120 mg lumefantrinu) budou získány od výrobce. Tablety DP (Eurartesim®) se 160 mg/20 mg nebo 320 mg/40 mg získané od Sigma-Tau.

   Randomizace bloku Do obálky budou vloženy identické proužky papíru specifikující léčebné rameno AL nebo DP. Každá obálka bude obsahovat 20 lístků z každé skupiny a děti si náhodně vyberou jeden lístek.

   K léčbě horečky se použije souběžná léčba a léky, které se nemají užívat Paracetamol. V případě potřeby bude podáváno železo a vitaminy. Předchozí léčba antimalarikem nebude považována za vylučovací kritéria. Děti, které během období studie užívají jakýkoli lék s antimalarickým účinkem (včetně antibiotik, jako je tetracyklin nebo azithromycin), budou vyřazeny.

   Záchranná léčba Pokud děti dvakrát zvrací, dostanou intramuskulárně terapii chininem a budou vyřazeny ze studie. Každé dítě s příznaky těžké nebo komplikované malárie bude léčeno podle doporučení ošetřující sestry. Pokud dítě splní kritéria pro včasné selhání léčby, dostane parenterálně chinin. Pokud dítě splní kritéria pro pozdní selhání léčby, bude znovu léčeno AL.

   4. Kritéria hodnocení Hodnocení účinnosti a bezpečnosti Výsledkem léčby bude brzké selhání léčby, pozdní klinické selhání, pozdní parazitologické selhání nebo adekvátní klinická a parazitologická odpověď podle definice WHO2.

   Bezpečnostní koncové body Výskyt jakýchkoli nežádoucích účinků včetně neutropenie bude zdokumentován. Všech dětí se bude pravidelně ptát na předchozí příznaky a na příznaky, které se objevily od předchozí následné návštěvy. Když je to klinicky indikováno, děti budou vyšetřeny a vhodně léčeny. Všechny nežádoucí příhody budou zaznamenány do formulářů pro záznam případu.

   Klinické hodnocení Všechny děti budou hodnoceny ošetřující studijní sestrou a vyšetření bude zahrnovat fyzikální vyšetření, tělesnou hmotnost, tělesnou (axilární) teplotu, jak je uvedeno v tabulce 3

   Mikroskopické vyšetření Dva tlusté a tenké krevní filmy pro zjištění počtu parazitů a identifikaci druhu budou získány, jak je uvedeno v tabulce 3, a kdykoli se dítě vrátí do zdravotního střediska Bandim. Sklíčka budou obarvena pomocí čerstvě připraveného Giemsa a vyšetřena s 1000x zvětšením. Bude spočítán počet asexuálních parazitů na 200 bílých krvinek nebo, pokud je parazitémie vysoká, bude spočítán počet bílých krvinek na 500 parazitů. Hustota parazitů bude nezávisle hodnocena 2 kvalifikovanými mikroskopy. Nesouladné výsledky budou přečteny potřetí.

   Genotypizace, koncentrace antimalarika, hemoglobin a počet bílých krvinek 100 µl krve se odebere na filtrační papír Whatman 3MM pomocí kapiláry v den 0, 7, 14, 21, 28, 35, 42 a kdykoli je detekována reparazitémie. Filtrační papíry budou vysušeny a poté umístěny do samostatných uzavřených plastových sáčků. Filtrační papíry a sáčky budou označeny číslem studie a dnem sledování. Vzorky budou skladovány při -20˚C. Vzorky krve budou odebrány současně s odběrem krve pro mikroskopii.

   Za účelem odlišení rerudescence od reinfekce bude provedeno genotypování pomocí sekvenční analýzy pfglurp, pfmsp1 a pfmsp221.

   Bude stanoven podíl genotypů asociovaných s rezistencí v genech asociovaných s rezistencí včetně pfcrt, pfmdr1, pfmrp1 a pfcmu. Genotypizace bude provedena na Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko a/nebo Universidade do Minho, Portugalsko.

   Koncentrace léčiva budou hodnoceny týden před reparazitémií na Mahidol University Bangkok za použití vysokoúčinné kapalinové chromatografie (HPLC).

   Koncentrace hemoglobinu bude stanovena v den 0, 3 a 42 pomocí haemocueTM. Současně s odběrem krve pro mikroskopii v den 0 bude rovněž odebráno přesně 200 μl krve pro kultivaci in vitro od 50 pacientů. Krev bude vložena do média a pěstována in vitro v inkubátoru při 37 ˚C. Když je kultura založena, bude zmrazena v kapalném dusíku pro přepravu do Švédska nebo Portugalska, kde budou provedeny rozsáhlé testy na léčiva.

   5. Vyhodnocení studie Screening a zápis V rámci běžných lékařských služeb poskytovaných ve zdravotním středisku budou všechny děti se symptomy připomínajícími malárii vyšetřeny na malárii pomocí rychlého diagnostického testu. Pozitivní testy jsou potvrzeny mikroskopií. Děti splňující kritéria pro zařazení budou pozvány k účasti ve studii po informovaném souhlasu.

   Sledování Děti obdrží jedinečné osobní identifikační číslo a po informovaném souhlasu jim bude poskytnuta léčba. Základní plán sledování je uveden níže. Léčby, informace pro děti, klinická pozorování a nežádoucí příhody budou zaznamenány do formulářů klinických záznamů. Děti přijdou do zdravotního střediska ve dnech 0, 1, 2, 3, 7, 14, 21, 28, 35 a 42. Pokud dítě není viděno ve zdravotním středisku, bude navštíveno doma.

   6. Správa dat Hlavní zkoušející zajistí, aby byl přísně dodržován protokol studie a aby data byla správně shromažďována a zaznamenána do formuláře záznamu případu. Data budou v průběhu studie vložena do databáze EpiData.

   7. Velikost vzorku ACPR korigovaná PCR 42. den u AL byla 97 % v roce 2008 (= před změnou národního doporučení ve prospěch A). Je pravděpodobné, že DP by měla být stejně účinná jako AL, a proto je vhodné provést zkoušku non-inferiority13. Za předpokladu 97% ACPR pro obě léčby je vyžadována 5% hladina významnosti (alfa), 80% síla (1-beta) a limit non-inferiority (d) 5% 144 dětí v každém rameni. Za předpokladu 20% ztráty na sledování by mělo být zahrnuto celkem 346 dětí.

   Analýza dat Data budou analyzována pomocí odhadů přežití podle četnosti selhání léčby podle protokolu, ale také četnosti selhání léčby záměrem léčit. Závěrečná analýza bude zahrnovat popis zahrnutých dětí, podíly nežádoucích příhod a jakýchkoli závažných nežádoucích příhod, podíl dětí odebraných nebo ztracených pro sledování, kumulativní korigovanou a neopravenou míru úspěšnosti a neúspěšnosti PCR v den 42 a podíl časných dětí. pozdní klinická a pozdní parazitologická selhání léčby.