Eficácia da Estimulação Theta Burst e da Estimulação Elétrica Funcional na Reabilitação de Acidente Vascular Encefálico

Fundo

As atuais estratégias de manejo envolvendo fisioterapia convencional (PT) têm eficácia limitada em facilitar a recuperação motora após o AVC. Encontrar uma intervenção eficaz para melhorar a recuperação motora em indivíduos com hemiplegia é muito importante para melhorar o resultado funcional e permitir uma vida independente.

Após uma lesão, o cérebro passa por uma reorganização significativa de suas funções, resultando em recuperação funcional, que ocorre em um período de semanas a meses. Esta reorganização pós-lesional ocorre principalmente no córtex pré-motor, córtex pré-frontal dorsolateral e área motora suplementar, que se pensa desempenhar o papel mais importante na recuperação após qualquer tipo de lesão cerebral. As abordagens de tratamento que podem facilitar esse processo de reorganização, aumentando a plasticidade cortical, podem ter um papel muito importante na melhoria do resultado funcional após a lesão neuronal.

A estimulação central e periférica tem potencial para melhorar a reorganização cortical e a recuperação funcional após o AVC agudo. Estudos anteriores estabeleceram que após um acidente vascular cerebral agudo, a excitabilidade deprimida do hemisfério ipsilesional pode ser aumentada estimulando o hemisfério ipsilesional ou inibindo o hemisfério contralesional. inibição. Em estudos preliminares, a aplicação de estimulação magnética transcraniana repetitiva de alta frequência (rTMS) ao córtex motor demonstrou produzir um aumento na excitabilidade corticospinal, levando ao aprimoramento das funções motoras. A Estimulação Theta Burst (TBS), que é um novo método de administração de rTMS em intensidades mais baixas sem o risco de quaisquer efeitos adversos importantes, foi considerada segura em pacientes com AVC crônico e agudo. A este respeito, o TBS intermitente (iTBS) tem um efeito estimulador no cérebro e o TBS contínuo (cTBS) tem um efeito inibitório no cérebro. Em estudos preliminares, o TBS intermitente (iTBS) aplicado ao hemisfério ipsilesional e o TBS contínuo (cTBS) aplicado ao hemisfério contralesional mostraram melhorar as funções motoras e a produção corticospinal nas mãos paréticas durante as configurações experimentais. No entanto, os efeitos a longo prazo desta estratégia no resultado funcional não foram previamente estudados. Da mesma forma, a estimulação elétrica funcional (FES), uma forma de estimulação periférica, quando aplicada aos músculos paréticos do membro superior, demonstrou melhorar a atividade funcional do membro superior em pacientes com AVC agudo ou subagudo.

Assim, tanto o TBS quanto o FES têm potencial para melhorar as funções motoras e o resultado funcional após o AVC isquêmico. No entanto, essas estratégias não têm sido usadas no cenário clínico e sua utilidade na promoção da recuperação motora além da TP convencional não foi comprovada. Se comprovadamente úteis, essas técnicas têm o potencial de melhorar o resultado funcional desanimador após o AVC. O objetivo deste estudo é determinar a eficácia do TBS ou FES como adjuvante à fisioterapia para a reabilitação de pacientes com AVC.

MÉTODOS Cenário do estudo e participantes Este estudo é um único estudo randomizado controlado cego para avaliar a eficácia de TBS e FES na melhoria das funções motoras além do PT padrão após acidente vascular cerebral agudo. Este estudo foi realizado no Departamento de Neurologia, Sree Chitra Tirunal Institute for Medical Sciences and Technology, Trivandrum, Kerala, Índia. Recrutamos pacientes consecutivos durante um período de 28 meses nos ambulatórios e enfermarias de internação. Pacientes com primeiro AVC isquêmico no território da artéria cerebral média que se apresentaram dentro de 10 dias a 30 dias após o início e tinham capacidade de dar consentimento informado e compreender instruções foram incluídos neste estudo. Todos os pacientes foram submetidos a ressonância magnética de 1,5 T e tiveram infarto único documentado no território da MCA sem outra lesão. Todos os pacientes receberam cuidados médicos e de reabilitação padrão, incluindo fisioterapia passiva e ativa. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional (SCT/IEC/223). Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito para se submeter ao estudo. Pacientes consecutivos que preencheram os critérios de inclusão e exclusão foram randomizados para um dos três grupos: (1) aqueles que receberam TBS de acordo com o protocolo predefinido junto com o PT padrão (Grupo A); (2) aqueles que receberam FES conforme protocolo pré-definido juntamente com PT padrão (Grupo B); e (3) aqueles que receberam PT (PT) sozinho (Grupo C).

Alocação aleatória e geração de sequências Os pacientes foram alocados aleatoriamente em três grupos pelo método de randomização em blocos. A alocação oculta foi feita pelo investigador principal que alocou cegamente os sujeitos em diferentes grupos de acordo com a tabela de randomização de blocos para receber a intervenção designada

Cegamento Depois de fornecer o consentimento informado, um sujeito que preencheu os critérios de inclusão e exclusão foi inicialmente avaliado pelo primeiro co-investigador para todas as medidas de resultado e parâmetros neurofisiológicos. Os pacientes elegíveis para o estudo foram alocados em diferentes grupos de intervenção pelo investigador principal. As intervenções foram feitas pelo segundo co-investigador para todos os sujeitos. As avaliações de acompanhamento foram feitas pelo primeiro co-investigador que desconhecia a alocação dos grupos de intervenção.

Medidas de desfecho Como queríamos principalmente avaliar as funções dos membros superiores, usamos a escala Fugl Meyer Assessment (FMA) como medida de desfecho primário para avaliar as funções motoras dos membros superiores. Trata-se de uma escala de 66 pontos para avaliação das funções do membro superior, ferramenta padrão para esse fim. Além disso, usamos a Escala de Rankin Modificada (mRS) para avaliar o resultado global, a Escala de AVC do Instituto Nacional de Saúde (NIHSS) para avaliar a gravidade do AVC e o Índice de Barthel (BI) para avaliar as atividades da vida diária. Essas três escalas foram usadas como medidas de resultados secundários.

As escalas de resultados foram aplicadas no início do estudo (T1) e, em seguida, avaliações subsequentes foram feitas um mês (T2), três meses (T3), seis meses (T4) e um ano (T5) após a inscrição.

Cálculo do tamanho da amostra A medida de resultado primária para este estudo foi a Avaliação Fugl Meyer das funções dos membros superiores em um ano. Estudos anteriores mostraram que a pontuação FMA aumenta em 16,5 ± 9,4 em um ano em indivíduos de controle.21 Nossa hipótese é que, para um resultado clinicamente significativo, a intervenção deveria produzir um aumento de 10 pontos acima do grupo controle. Para conseguir isso, um tamanho de amostra de 14 pacientes em cada braço foi necessário para um poder de 80% com alfa fixado em 5%. Em um estudo anterior realizado em nosso instituto, a mortalidade pós-AVC foi de 27,2% em um ano, destes 72,1% morreram dentro de 10 dias após o AVC.2 Como planejado para incluir pacientes entre 10 a 30 dias do início do AVC, para contabilizar a taxa de mortalidade de 7,6% após 10 dias, o tamanho amostral necessário foi de 16 em cada grupo. Considerando uma taxa de abandono de 20%, calculamos um tamanho amostral de 20 pacientes em cada grupo como adequado.

Protocolo TMS Avaliamos o limiar motor de repouso (RMT) para ambos os hemisférios na linha de base usando o estimulador Magstim Rapid2 (Whitland, País de Gales, Reino Unido) com uma bobina em oito com um diâmetro de loop externo de 9 cm. Depois de deixar o paciente sentado confortavelmente em uma poltrona, a orientação póstero-anterior foi usada sobre o córtex motor (M1) para assumir a posição ideal do couro cabeludo para obter MEP no músculo primeiro interósseo dorsal (FDI) contralateral. O RMT foi avaliado inicialmente no hemisfério ipsilesional e seguido pelo hemisfério contralesional de acordo com as técnicas padrão. Eletromiogramas de superfície (EMGs) foram registrados dos músculos FDI bilateralmente usando eletrodos Ag-AgCl com um ganho de 1-2 mv. Os sinais foram filtrados (10 Hz-10 KHz) e, em seguida, armazenados para análise off-line. O feedback audiovisual do sinal EMG em alto ganho foi dado para ajudar os sujeitos a manter o relaxamento completo.

Os pacientes do grupo A foram submetidos a TBS além de PT padrão conforme descrito abaixo. O TBS intermitente (iTBS), que é facilitador, foi administrado no hemisfério ipsilesional e o TBS contínuo (cTBS), que é inibitório, foi administrado no hemisfério contralesional. A estimulação foi dada a uma intensidade de 60% do RMT. O protocolo iTBS de 10 rajadas de estimulação de alta frequência (3 pulsos a 50 Hz) foi aplicado a 5 Hz a cada 10 s para um total de 600 pulsos. Quando nenhum MEP foi obtido da área motora ipsilesional (<0,05mV), a intensidade do estimulador de 100% como aquela do hemisfério contralesional foi aplicada no local do espelho da área motora contralesional.14 TBS contínuo foi dado com uma intensidade de 60% do RMT, 3 pulsos a 50 Hz, repetidos a cada 200 ms para um total de 600 plus. Tanto o iTBS quanto o cTBS foram entregues três vezes em uma semana durante quatro semanas.

Estimulação Elétrica Funcional. A estimulação elétrica foi dada com Mega XP (Cybermedic Corporation, Coreia do Sul). O paciente recebeu a estimulação elétrica na posição sentada com o braço afetado posicionado sobre o travesseiro e os eletrodos foram posicionados de acordo com o padrão 3 [Grasp/Flexion/Extension, PATT (pattern motion)] do modo FES (F) do instrumento. A unidade controladora do estimulador da máquina pode fornecer corrente alternada a uma frequência de 35 Hz, largura de pulso de 200 µs e intensidade de 10~50 mA. O estimulador foi configurado para fornecer trens de pulsos interrompidos com a contração e o relaxamento, de modo a simular o levantamento do membro superior em uma posição funcional. A sessão de estimulação do grupo FES foi realizada durante 30 minutos para cada dia, 3 vezes na semana (dias alternados) durante 4 semanas e foi sincronizada concomitantemente com a fisioterapia.

Protocolo de tratamento fisioterapêutico Os seguintes regimes fisioterapêuticos foram seguidos para todos os pacientes do estudo: Amplitude de movimento passiva/ativa (ADM) em todas as articulações; suporte de peso e reação de suporte; atividades de alcance; agarrar, segurar e soltar; e atividades da extremidade superior da vida diária (AVD). A intervenção fisioterapêutica foi dada a todos os pacientes cinco dias por semana durante um mês. Modificações na fisioterapia foram feitas pelo segundo co-investigador para cada paciente para que ele pudesse praticar de forma independente ou com a ajuda de um familiar após a intervenção e foi instruído a praticar uma hora por dia. Além disso, todos os pacientes continuaram a receber fisioterapia domiciliar 1-2 vezes por semana por um fisioterapeuta domiciliar orientado pelo segundo co-investigador. Os pesquisadores usaram um diário de bordo para monitorar a quantidade real de tempo que cada paciente se exercitava em casa.

Métodos estatísticos Usamos estatísticas descritivas para resumir os dados. A comparabilidade inicial dos grupos, em termos de dados demográficos e medidas iniciais, foi avaliada com o teste qui-quadrado e ANOVA. Dados não normais foram submetidos à transformação recíproca, logarítmica e exponencial e testes de Komogrov-Smirnov e Shapiro-Wilks foram feitos para avaliar a normalidade. Medidas paramétricas foram analisadas com ANOVA seguida de análise post-hoc com correção de Bonferroni. ANOVA de medida repetida foi usada para descobrir a variabilidade entre grupos e dentro do grupo. Medidas não paramétricas foram analisadas com o teste de Kruskal Wallis seguido de análise post hoc com o teste U de Mann Whitney. O teste de Friedman e o teste W de Kendall foram feitos para encontrar as mudanças em três grupos durante um período de um ano. Todas as análises foram feitas usando SPSS versão 17.0 e o valor de p menor que 0,05 foi considerado significativo.