Enxerto Colagénico vs Enxerto Enriquecido com Colagénio em Elevação de Seio: ECR (C vs CE)

A elevação transcrestal do soalho sinusal (tSFE) é uma técnica estabelecida para aumentar verticalmente o osso na maxila posterior edêntula, oferecendo uma alternativa menos invasiva à abordagem lateral.

Entre os vários substitutos ósseos utilizados na elevação transcrestal do seio maxilar, uma opção amplamente adotada é o substituto ósseo de origem bovina enriquecido com colagénio. Este material é composto predominantemente por grânulos de osso bovino desproteinizado combinados com uma fração menor de colagénio porcino altamente purificado. A adição de colagénio melhora as propriedades de manuseamento e a moldabilidade do enxerto, facilitando a sua aplicação clínica.

Uma abordagem alternativa envolve a utilização de enxerto porcino que, devido ao seu processo de desantigenização, resulta completamente embebido com o seu colagénio nativo. Foi demonstrado que isto permite uma melhor regeneração devido ao seu potencial angiogénico e osteogénico. O objetivo principal do presente estudo é realizar uma avaliação histológica da qualidade da regeneração óssea após a colocação de um material de enxerto durante a elevação transcrestal do soalho sinusal em casos de maxila posterior severamente reabsorvida. Especificamente, a análise quantificará as proporções relativas de osso nativo, osso recém-formado, tecido conjuntivo e material de enxerto residual dentro da área aumentada. Os objetivos secundários são avaliar, através de análise radiográfica, as alterações volumétricas da área enxertada ao longo do tempo — incluindo a taxa de reabsorção ou contração do material de enxerto — e avaliar a taxa de sobrevivência dos implantes associada a esta abordagem regenerativa.

Materiais e Métodos: O estudo foi desenhado como um ensaio clínico prospetivo, randomizado e controlado. Todos os pacientes que necessitavam de uma restauração suportada por implante na maxila posterior com uma altura óssea residual inferior a 4 mm abaixo do soalho do seio maxilar eram elegíveis para o estudo. Era necessária uma amostra mínima de 12,2 participantes para cada grupo (24,4 participantes no total) para detetar diferenças significativas entre os dois grupos. Pré-operatóriamente, todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica e radiográfica abrangente. Isto inclui um exame periodontal completo, avaliação das relações oclusais e avaliação do espaço protético. Serão obtidas tomografias computorizada de feixe cónico (CBCT) e impressões dentárias digitais. Os ficheiros Standard Tessellation Language (STL) e Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) resultantes serão correspondidos e integrados num fluxo de trabalho digital para planeamento virtual utilizando software dedicado (RealGUIDE, 3DIEMME, Cantù, Itália).

Após a administração de anestesia local (cloridrato de mepivacaína a 2% com adrenalina 1:100.000), um retalho de espessura total minimamente invasivo será elevado para expor o local cirúrgico. O acesso à cavidade sinusal será alcançado através de uma abordagem crestal. A perfuração inicial será realizada com uma broca de 2 mm até ao contacto com o osso cortical do soalho sinusal. Subsequentemente, parafusos osteotómicos de diâmetros crescentes (tipicamente 3,5 e 4,0 mm) serão utilizados para completar a antrostomia crestal. Um descolamento preliminar da membrana de Schneider será realizado utilizando microelevadores especialmente desenhados (Dajelevators, Merighi Umberto, Valsamoggia, Itália). Após verificar a integridade da membrana utilizando a manobra de Valsalva, o material de enxerto ósseo selecionado será inserido em pequenos incrementos e gentilmente compactado com um plugger para elevar ainda mais a membrana sinusal do soalho e das paredes lateral e medial da cavidade sinusal. O enxerto ósseo porcino colagénico (MP3, Osteobiol, Giaveno, Itália) será inserido no grupo de teste, enquanto um substituto ósseo de origem bovina enriquecido com colagénio (Bio-Oss Collagen, Geistlich, Wolhusen, Suíça) será utilizado no grupo de controlo. Uma vez alcançada uma elevação satisfatória — definida como uma altura total de pelo menos 10 mm do nível ósseo crestal até à posição elevada da membrana, conforme verificado por radiografias periapicais intraoperatórias — o acesso crestal será selado com um incremento final de material de enxerto.

O retalho será então fechado utilizando suturas reabsorvíveis 6-0 (Monofast, Medipac, Grécia), com pontos interrompidos simples. Os cuidados pós-operatórios incluíram um regime antibiótico de 5 dias (amoxicilina/clavulanato 1 g três vezes ao dia) e medicação anti-inflamatória não esteroide (cetoprofeno 80 mg conforme necessário). As suturas serão removidas após 14 dias, e a cicatrização será monitorizada mensalmente.

Será realizada uma tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT) para avaliar a integridade tridimensional da elevação da mucosa.

Instalação de implantes dentários e prótese. Após um período de cicatrização de 6 meses, será realizada uma tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT) para avaliar a qualidade e maturação do tecido regenerado. Subsequentemente, os implantes dentários serão colocados de acordo com o plano cirúrgico pré-estabelecido. Após anestesia local e elevação de retalho minimamente invasivo, um stent cirúrgico será utilizado para guiar a osteotomia. Uma broca trefina com diâmetro externo de 4 mm, montada num motor cirúrgico (SA-310 Elcomed, W&H, Bürmoos, Áustria) será utilizada para colher um núcleo ósseo do local planeado para o implante. As amostras ósseas recolhidas serão imediatamente imersas em solução de formalina tamponada a 10% (Carlo Erba Reagents, Cornaredo, Itália) para análise histológica. A osteotomia para o implante será então concluída, e os implantes foram inseridos conforme planeado.

Após um período adicional de cicatrização de 4 meses, a reabilitação protética será realizada seguindo protocolos clínicos padrão. Para avaliar as alterações dimensionais na área enxertada, serão analisadas tomografias computorizadas de feixe cónico (CBCT) pré-operatórias, pós-operatórias imediatas e aos 6 meses pós-operatórios. As variações na região aumentada serão avaliadas em termos de altura óssea e volume do enxerto. Para medições lineares, o local do implante será utilizado como referência, e as avaliações serão realizadas ao longo do eixo ideal do implante, previamente determinado utilizando software de planeamento 3D. A altura óssea crestal (CBH) será definida como a distância vertical entre a crista alveolar e o soalho do seio maxilar.

A largura do seio será medida como a dimensão médio-bucal a 10 mm da crista. Um limiar de 12 mm será utilizado para definir o seio como largo (>12 mm) ou estreito (≤12 mm). Para análise volumétrica, reconstruções tridimensionais das áreas enxertadas serão obtidas utilizando um protocolo de segmentação semiautomática realizado no 3D Slicer (versão 5.2.1), uma plataforma de software de código aberto para análise de imagens médicas. A segmentação será realizada por um operador experiente utilizando uma combinação de técnicas baseadas em limiar e refinamento manual. Para cada local de implante, será gerado um ficheiro STL do volume enxertado. Os ficheiros STL serão então processados utilizando o MeshLab (versão 2023.12), um sistema de código aberto para processamento de malhas 3D (www.meshlab.net) para calcular o volume total do enxerto, expresso em milímetros cúbicos (mm³). As amostras ósseas serão fixadas em formalina tamponada a 10% (Carlo Erba Reagents, Cornaredo, Itália) imediatamente após a colheita para minimizar alterações tecidulares. A fixação será realizada durante 72 horas, seguida de uma lavagem completa em água para remover formalina residual. As amostras serão então descalcificadas em EDTA a 17%, pH 10 (Carlo Erba Reagents, Cornaredo, Itália) utilizando um protocolo assistido por micro-ondas, conforme descrito anteriormente (Savadori et al., 2023). O ponto final da descalcificação será determinado utilizando o teste químico de oxalato de amónio (Giardino et al., 2019). Após descalcificação, os espécimes serão submetidos a desidratação numa série graduada de etanol (70% a 100%), clarificação com xileno e inclusão em parafina (Giardino et al., 2023). Secções histológicas com 4 μm de espessura serão obtidas utilizando um micrótomo rotativo (RM2245, Leica Biosystems, Nussloch, Alemanha). Apenas secções derivadas da porção central de cada biópsia, evitando assim áreas potencialmente afetadas por fricção da broca trefina, serão incluídas na análise. As secções serão montadas em lâminas de vidro silanizadas (VWR International, Radnor, PA, EUA) e coradas com hematoxilina e eosina (Carlo Erba Reagents, Cornaredo, Itália) para permitir a identificação e quantificação de osso recém-formado e biomaterial residual, bem como a avaliação qualitativa da morfologia do tecido mole, composição celular e resposta inflamatória.

As imagens serão adquiridas utilizando um microscópio de luz transmitida (CX43, Olympus Corporation, Tóquio, Japão) equipado com uma câmara Olympus LC30 e processadas com o software LCmicro (versão 2.2) (Olympus Corporation, Tóquio, Japão). Para cada amostra, três secções representativas serão analisadas. Várias micrografias de alta resolução serão tiradas por secção e digitalmente unidas numa única imagem panorâmica utilizando o software AutoStitch (versão 1.0) (University of British Columbia, Vancouver, Canadá; www.cs.ubc.ca/~mbrown/autostitch/autostitch.html). Estas imagens compostas serão utilizadas para análise histomorfométrica para quantificar as áreas de osso recém-formado e biomaterial residual, expressas como uma percentagem da área total da secção. As medições serão realizadas nas três secções, e a média aritmética foi calculada. A análise de imagem será realizada utilizando o software ImageJ (National Institutes of Health, Bethesda, MD, EUA; https://imagej.nih.gov/ij/). As mesmas imagens serão também utilizadas para avaliação qualitativa.

Para análise padronizada, cada núcleo ósseo será dividido em segmentos de 2,5 mm de comprimento, para evitar comparar áreas com diferentes padrões regenerativos dentro do mesmo plano, e para reduzir potenciais vieses causados por fraturas do núcleo durante a colheita ou processamento. Embora sejam feitos esforços para obter núcleos de comprimento uniforme (7-8 mm), existe a possibilidade de que amostras intactas nem sempre sejam recuperáveis devido à fragilidade mecânica durante a extração com trefina ou descalcificação. Por esta razão, a abordagem de análise segmentar será adotada como padrão metodológico: amostras pouco mineralizadas, nas quais apenas um segmento limitado pôde ser avaliado, não serão assim ponderadas igualmente a espécimes mais longos e estruturalmente intactos. Porções não regeneradas serão excluídas da análise quando a sua integridade mecânica estiver comprometida.

Além disso, a coloração com hematoxilina e eosina (H&E) será utilizada para uma avaliação semiquantitativa de infiltrados inflamatórios, baseada num sistema de pontuação previamente validado. A resposta inflamatória será classificada de acordo com a densidade e distribuição das células inflamatórias, da seguinte forma:

• Pontuação 0: Sem infiltrado inflamatório
• Pontuação 1: Células mononucleares isoladas ocasionais
• Pontuação 2: Infiltrado mononuclear focal com distribuição limitada
• Pontuação 3: Infiltrado mononuclear difuso de intensidade moderada
• Pontuação 4: Infiltrado extenso com agregados celulares e/ou componentes granulocíticos.

A análise estatística e visualização de dados serão realizadas utilizando o GraphPad Prism (versão 8.0.1 para Windows; GraphPad Software, Boston, MA, EUA). Todas as variáveis no conjunto de dados serão primeiro testadas para normalidade utilizando o teste de Shapiro-Wilk. Os dados serão então resumidos utilizando média e desvio padrão para variáveis normalmente distribuídas, ou mediana e intervalo interquartil (IQR) para variáveis não normalmente distribuídas.

As diferenças entre os grupos de teste e controlo em termos de idade, altura óssea crestal residual, dimensão médio-bucal do seio, tecido mineralizado total, osso recém-formado, enxerto residual e volume da malha (mm³) serão avaliadas utilizando o teste t não pareado ou o teste U de Mann-Whitney, dependendo da normalidade da distribuição. As diferenças em variáveis categóricas (género, hábitos tabágicos, histórico de periodontite, presença de perfuração da membrana) serão avaliadas utilizando o teste exato de Fisher. As diferenças intergrupos nas classificações médias do osso recém-formado e do enxerto residual nas três regiões definidas do núcleo ósseo serão analisadas utilizando o teste de Kruskal-Wallis.

Para todas as análises estatísticas, um valor de p ≤ 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A hipótese nula em cada caso afirmava que não haveria diferença entre os grupos para o parâmetro em teste.