高危肾细胞癌根治性肾切除术中模板化淋巴结清扫术与无模板化淋巴结清扫术的对比（T-LND RCC）：一项随机临床试验 (RECLND)

研究背景：

肾细胞癌（RCC）仍然是一种重要的泌尿系统恶性肿瘤，全球发病率不断上升。根治性肾切除术（RN）是局限性疾病的标准化治疗。然而，淋巴结清扫术（LND）在RCC中的治疗价值仍然存在争议。EORTC 30881试验表明，对于临床淋巴结阴性（cN0）患者，RN联合LND并未带来生存获益，导致其在当代指南中被省略。然而，该试验主要纳入了病理淋巴结转移率较低（4.0%）的低风险患者，因此在评估高危人群中的LND疗效方面统计效能不足。相反，强有力的回顾性证据表明，对于具有高危特征（如晚期T分期、大肿瘤体积、肉瘤样分化或静脉血栓）的患者，更广泛的LND可能通过根除微转移性疾病并改善癌症特异性生存率而带来治疗益处。有效辅助免疫治疗（例如帕博利珠单抗）的出现进一步强调了准确淋巴结分期和重新评估LND作用的必要性。这项前瞻性、随机对照试验旨在明确评估基于模板的LND在严格筛选的高危RCC队列中的肿瘤学获益和安全性。

研究目标：

主要目标：

比较高危RCC患者中，RN联合模板淋巴结清扫术与单独RN对总生存期（OS）和无病生存期（DFS）的影响。评估并比较两种方法的手术安全性，包括围手术期并发症（按Clavien-Dindo分级）、手术时间、术中失血量和住院时间。

次要目标：

比较两组之间的癌症特异性生存率（CSS）。量化在预定义解剖模板（肾门、主动脉旁、腔静脉旁和主动脉腔静脉间区域）内获取的淋巴结数量和淋巴结转移发生率。

探索性目标：

使用前瞻性收集的肿瘤和血液样本的Bulk-RNA测序，识别预测淋巴结转移或预后的分子生物标志物。开发一个整合腹部三期CT、MRI影像组学特征、肿瘤特征和临床症状的淋巴结转移预测列线图。

研究方法：

这是一项前瞻性、开放标签、多中心、随机对照试验。总共220名符合条件的高危RCC患者——定义为cT3-4N0-1M0或局部治疗后达到无疾病证据（NED）的M1疾病患者——将按1:1比例随机分组。

干预组（A组）：患者将接受RN加模板LND。左侧肿瘤的模板包括从膈肌脚到主动脉分叉（主动脉前和外侧）的淋巴结，包括肾门淋巴结。对于右侧肿瘤，模板从下腔静脉（IVC）肝缘延伸至髂分叉，包括腔静脉旁、腔静脉前和主动脉腔静脉间淋巴结，包括肾门。

对照组（B组）：患者将接受RN，仅切除放射学或术中发现≥1厘米的淋巴结。

随机化将集中进行，并按临床淋巴结状态（cN0 vs. cN1）、既往转移状态（M0 vs. M1→NED）和参与中心进行分层。手术方式（开放、腹腔镜或机器人辅助）将由外科医生自行决定。术后辅助治疗特瑞普利单抗（一种抗PD-1药物）可根据患者意愿提供，研究将免费提供一个周期的药物。

终点和统计分析：

主要终点是DFS和OS。次要终点包括CSS、淋巴结获取数量和转移率，以及安全性。DFS定义为从随机化到复发、第二原发RCC或任何原因死亡的时间。OS定义为从随机化到任何原因死亡的时间。时间-事件终点将使用Kaplan-Meier方法进行分析，并使用对数秩检验进行比较。Cox比例风险模型将用于多变量分析。分类变量将使用卡方检验进行比较，连续变量使用t检验。220名患者的样本量在双侧α为0.05、考虑10%脱落率的情况下，提供了90%的统计效能，以检测5年OS的21.5%绝对改善（76% vs. 54.5%）。

创新点：

本研究通过前瞻性评估在精确定义的高危RCC人群（包括M1 NED状态的患者——这是一个预后特别差的亚组）中的模板LND，解决了一个关键的证据缺口。它采用标准化的、解剖学定义的“模板”LND，以确保多中心之间的手术质量和一致性。此外，该研究整合了当代生物标志物和影像组学分析，以探索淋巴结转移和预后的预测工具，这可能使未来的手术和辅助策略个性化。通过在辅助免疫治疗时代进行这项试验，它将阐明LND是否在其分期作用之外提供独立的治疗益处。